La Chuleta del FIR

Farmacia Hospitalaria

¿Se pueden tomar los probioticos conjuntamente con el antibiótico?

Esta pregunta surge a raíz de una prescripción antibiótica de un familiar y la toma de un probiótico para evitar complicaciones gastrointestinales. Fui a la farmacia a buscar los medicamentos: augmentine, (otros antinflamatorios) y también un ultra-levura, por si acaso. La sorpresa la recomendación que recibí: tomate el probiotico separado 2 horas de la toma del antibiótico. La verdad que me sorprendió la recomendación, por lo que decidí hacer una pequeña búsqueda sobre el tema…

Si haces  una búsqueda rápida en google sobre el tema, te puedes encontrar esta recomendación genérica en algunos blogs o páginas que tratan algunos temas de salud. Recomiendan de forma genérica la toma separada dos horas, ya que por lógica un antibiótico irá en contra de los microorganismos del probiótico, y por lo tanto podría disminuir su efectividad. No obstante… esto no es del todo cierto en algunos casos…

Tipos de probioticos comercializados

A continuación analizamos los diversos probióticos que constan en la página de la AEMPS. No analizaremos cepas que se puedan encontrar en otros productos, ya sea de supermercado o herbolisteria y que no estén allí informados.

  • Sacharomyces boulardi (Ultra Levura): levadura probiótica viva, que actúa ayudando a regenerar la flora intestinal, la cual actúa como microorganismo antidiarreico en el tracto digestivo. Después de dosis repetidas por vía oral, transita en el tracto digestivo sin colonizarlo, logrando rápidamente concentraciones significativas a nivel intestinal que se mantienen constantes durante el período de administración. Saccharomyces boulardii no está presente en las heces 2 a 5 días después de la interrupción del tratamiento
    Por lo tanto se trata de una levadura. Según las guías de terapéutica antimicrobiana, estos microorganismos son sensibles a fármacos antifungicos como por ejemplo voriconazol, flucitosina, amfotericina B o fluconazol. Si hubiera una infección tópica (vaginitis por ejemplo) por este microorganismo, se pueden usar pomadas pomadas de ketoconazol, nistatina o cotrimazol.
    Al ser una levadura, no es sensible a los tratamientos antibióticos habitualmente prescritos de forma ambulatoria. Por lo tanto, no tiene sentido tomar precauciones en la toma en el caso de un tratamiento con beta-lactámicos, macrolidos, fluorquinolonas, etc.
    Así mismo, consultando en ficha técnica podemos ver que no hay ninguna referencia a esta precaución en el caso de tratamiento antibiótico.
  • Lactobacillus (L. acidofilus (Lactofilus, Casenfilus); L. casei; y otras especies de lactobacillus): Bacilo grampositivo microaerófilo o anaerobio. Es un microorganismo poco patógeno. L reuteri, L acidofilus, L casei está en algunos productos probióticos.
    No tienen una farmacocinética clásica, sino que esta se limita a su distribución a lo largo del tracto gastrointestinal donde vive y se desarrolla. En sujetos en ayunas la supervivencia del Lactobacilo es de aproximadamente 3 horas en el intestino delgado. En sujetos que no esta en ayunas, la supervivencia es de aproximadamente 6 horas. Su distribución queda circunscrita al tracto gastrointestinal, donde vive y se desarrolla, siendo  eliminado con las heces, bien por la muerte del organismo o bien porque es eliminado como consecuencia del avance del bolo alimenticio. Se elimina con las heces, tanto como microorganismo vivo como muerto
    Consultando la sensibilidad del tratamiento antibiótico nos encontramos que son sensibles a  ampicilina con o sin gentamicina. Como alternativas se pueden usar un macrólido, clindamicina, daptomicina, linezolid, tigeciclina, una tetraciclina o cloranfenicol. Por lo tanto sí que es sensible a diversas antibióticos habitualmente prescritos de forma ambulatoria.
    En ficha técnica se especifica como posible interacción el hecho que quizá se pueda ver disminuida la población de lactobacillus en el caso de administración de antibiótico.
    Por lo tanto en este caso tiene más sentido recomendar la espaciación del tratamiento antibiótico (en caso de ser uno a los cuales es sensible el microorganismo) y el probiótico.

Conclusión:
En resumen, ultralevura no debería de haber una recomendación de espaciar la toma del antibiótico y el medicamento. En cambio, con probióticos compuestos por cepas de lactobacillus sí que se podría especiar según alguna de las precauciones especificadas en ficha técnica y por la sensibilidad de la cepa.

Bibliografía:

  • Guía de terapéutica Antimicrobiana. Mensa 2017.
  • Ficha técnica Ultralevura. AEMPS. [Acceso 7/11/2017].
  • Ficha técnica Lactofilus. AEMPS. [Acceso 7/11/2017].

La chuleta del farma (2): 12 perlas clínicas sobre medicamentos

Continuo recopilando algunas perlas que me he apuntado a lo largo de los años desde que empecé a realizar la residencia… En esa libreta que llevaba día a día en la bata, y donde en los inicios apuntaba cosas tan tontas como el nombre comercial de algunos de los fármacos más habituales… Espero que os sea de utilidad!

  • Fármacos que pueden favorecer la aparición de convulsiones:
    • antibióticos carbapenémicos
    • Bupropión
    • Fluorquinolonas
    • Tramadol
    • Metronidazol
    • Cefepime
    • Clozapina
    • Foscarnet
    • Meperidina
    • Teofilina
    • metilfenidato
    • Síndrome de abstinencia de baclofeno, barbitúricos, benzodiazepinas (etanol)

 

  • Fármacos que pueden causar síndrome neuroléptico maligno (urgencia vital con alteración del estado mental, rigidez, fiebre y disautonomía. Incidencia 0,02-3%, mortalidad 3-16%, tiempo de instauración días o semanas, resolución en 3-14 días): neurolépticos, metoclopramida, domperidona.
    Tratamiento del Síndrome neuroleptico maligno: terapia de soporte, agonistas dopaminergicos (bromocriptina; mantener 10 días tras resolución para evitar recurrencias), dantroleno

 

  • Fármacos que pueden causar síndrome serotoninérgico (reacción adversa potencialmente letal atribuible a un incremento de la actividad serotoninérgica en el SNC. Hay cambios de estado mental, fiebre, rigidez y disautonomía. Caracterizado por hiperreflexia y clonus. Incidencia 14% aprox, mortalidad 2-12%, tiempo instauración <24h, resolución en 1-7 días): Antidepresivos (ISRS, ISRN, ATC, iMAO,trazodona, bupropión, buspirona), tramadol, amfetaminas, metoclopramida, valproato, carbamazepina, linezolid, dextrometorfano, ginseng, hierba de san juan, tripanes, derivados ergóticos, fentanilo, litio, levodopa/carbidopa
    Tratamiento del síndrome serotoninérgico: terapia de soporte, antagonistas serotoninérgicos (ciproheptadina), neurolépticos (clorpromazina, olanzapina)

 

  • Opciones de tratamiento de la hiperpotasemia: diuréticos (furosemida, torasemida), quelantes intestinales, gluconato cálcico, agonistas beta (salbutamol), insulina+glucosa, diálisis

 

 

  • Enterococcus faecalis es sensible a ampicilina. Enterococcus faecium presenta CMI elevadas, y el tratamiento de elección es vancomicina o linezolid.

 

  • Algunos fármacos que pueden causar alteraciones tiroideas son amiodarona, litio, dopamina.

 

  • En el caso de ascitis una opción terapéutica son las paracentesis evacuadoras. En el caso de la extracción de pequeños volumenes se puede administrar suero salino como expansor. En caso de extracciones superiores a 5 litros se considera que son paracentesis de elevado volumen. En este caso se puede administrar 5g de albúmina por cada litro eliminado para disminuir las complicaciones de este procedimiento (alteraciones electrolíticas, incremento de niveles de creatinina sérica). La albúmina se puede administrar de forma directa (también diluida en SF o SG5%) a una velocidad de 1 mL/min. Enlace

 

  • Voriconazol por vía intravenosa hay que tener cuidado en insuficiencia renal (ClCr<50ml/min) por el riesgo de acumulación del vehículo en el que se encuentra el fármaco. Se recomienda si es posible administrar el fármaco por vía oral

 

  • Algunos fármacos que pueden causar hiperprolactinemia son los ISRS, los antipsicoticos atípicos, opiáceos y antagonistas del calcio no dihidropiridinas.

 

  • En caso de piedras en el ureter, algunos medicamentos que se pueden utilizar son antagonistas alfa-1 (tamsulosina 0,4 mg/d durante 4 semanas), nifedipino +/-esteorides (aunque con resultados inconsistentes en ensayos con la adición de esteroides)

 

  • Los beta-bloqueantes más lipófilos son propranolol y nadolol. Esto hace que puedan ser más útiles en el tratamiento de la akatisia como síndrome extrapiramidal respecto a otros beta-bloqueantes.

 

Y si tenéis cualquier comentario o aspecto a compartir, no dudéis en comentar!

Hasta la próxima!

Domingos ociosos: En la mente del perfecto procrastinador

Procrastinar es algo que la gran mayoría de nosotros hemos hecho alguna vez… alguna tarea tediosa… alguna tarea que creemos que no nos aporta mucho o que debería de haber hecho alguna otra persona… o a veces en la entrega del póster o abstract para el congreso de farmacéuticos de turno… apurando al máximo la fecha límita de entrega. O la entrega de un artículo… o la entrega de la tesis…

No obstante, hay gente que son capaces de hacerlo regularmente.  Os dejo una charla que da una visión curiosa y divertida a este tema. Es una charla de Ted Talks de Tim Urban

Halloween: tratamientos médicos que ahora darían miedo…

Como se acerca Halloween… os detallamos una serie de tratamientos de hará unos años-siglos que nos aterrorizarían si actualmente todavía se utilizasen. Por suerte, hoy en día disponemos de alternativas más seguras y eficaces…

Agua radioactiva

A inicios de siglo, cuando todavía no se conocían los efectos negativos que tenía la radiación, se pensaba que la radiación podía llegar a tener efectos positivos para la salud. Incluso se llegó a utilizar agua con radio para tratar distintas patologías comunes de esa época, como osteoartritis o la impotencia. Con el tiempo, al ver que el resultado del tratamiento con este “medicamento” era la muerte de la gente, se desechó dicho tratamiento.
Por si no lo tenéis del todo claro, el tratamiento recomendado de primera línea para la osteoartritis es el paracetamol. Es el medicamento mejor tolerado, incluso en pacientes ancianos. Las siguientes líneas de tratamiento a considerar son el uso de AINEs (aunque hay que tener cuidado en usarlos como tratamiento crónico, especialmente en ancianos) y el uso de opiodies (ya sea de potencia moderada como tramadol o bien potentes como oxicodona, morfina, fentanilo, hidromorfona).
En el caso de la impotencia los tratamientos recomendados al cabo de un siglo son los inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo. Aspectos a considerar son el riesgo de hipotensión, y la posible interacción con nitratos.

 

Plombaje para el tratamiento de la tuberculosis

El plombaje era un cirugia torácica realizada en el siglo XIX. El cirujano creaba una cavidad en la parte inferior del pulmón y lo llenaba con un material externo como bolas de lucita. Esto teóricamente tenía que causar una reacción tisular por hipoxia que originaba un ambiente donde no podía sobrevivir el bacilo de la tuberculosis.  Posteriormente el pulmón colapsado teóricamente se curaría a sí mismo.
Actualmente el tratamiento con plombaje parece ser que se llega a considerar en algunos casos, con el uso de técnicas quirúrgicas más asépticas y seguras y con menor número de complicaciones.
 El tratamiento actual habitual para la tuberculosis consiste en una combinación de diversos antibióticos. En el caso de tuberculosis activa suele ser un tratamiento compuesto por una fase intensiva y una de continuación. La fase intensiva suele ser de 8 semanas, con un tratamiento con isoniazida, etambutol, pirazinamida y rifampicina. El tratamiento de continuación suele durar 18 semanas, y se administra rifampicina e isoniazida. No obstante…este es el esquema general más global y hay que tener en cuenta la existencia de resistencias que pueden requerir modificar los antibióticos administrados y la duración de tratamiento.
En el caso de la tuberculosis latente alguno de los regimenes existentes de tratamiento son isoniazida+rifapentina una vez a la semana durante 3 meses, isoniazida diario o dos veces a la semana durante 9 meses o rifampicina diaria durante 4 meses.
El detalle más extenso del tratamiento de la tuberculosis lo podéis encontrar aquí

 

Gasolina para el tratamiento de los piojos

En los inicios del siglo XX en el caso de una infección por piojos grave se rociaba la cabeza con gasolina o queroseno. Desconocemos las tasas de efectividad de dicho tratamiento, no obstante el riesgo de salir quemado o intoxicado seguro que es mucho superior a las opciones de tratamientos actuales. Actualmente los tratamientos contra los piojos suelen incluir champús y lociones basadas en permetrina.

 

Morfina y mercurio para el dolor de encias en bebes

En un intento de calmar los llantos producido por el crecimiento de los dientes, un tratamiento que se llegó a realizar hará más de un siglo era la administración de jarabes de morfina para calmar el dolor. A pesar de ser quizá efectivo, se trata de un uso excesivo de la morfina, que no estaría indicado por el tipo de dolor y por el paciente. Así mismo, también se llegó a añadir el uso de polvos de mercurio que se espolvoreaban por las encias.
Actualmente se utilizan otras tratamientos analgésicos menos potentes y tóxicos, ya sea paracetamol o ibuprofeno, y el uso de otros tratamientos tópicos que ayuden a sobrellevar esta fase de la vida.

 

Mercurio para la sífilis

La sífilis es una enfermedad presente en la historia de la humanidad durante siglos y siglos. Uno de los tratamientos que se llegó a utilizar desde el siglo XVI hasta el XX fueron derivados del mercurio. Se llegaron a administrar por vía tópica (unguento gris), en tabletas, en inyecciones o en fumigaciones. Por suerte… esto ahora ha cambiado.
Durante un tiempo uno de los tratamientos efectivos que se comercializaron fueron derivados de arsénico, salvarsan, tratamiento patentado por Ehrlich a inicios del siglo XX.
Actualmente el tratamiento de elección para las distintas fases de la sifilis son los tratamientos basados en penicilina.

 

 

La chuleta del farma(1): Repasando 12 perlas clínicas sobre fármacos

Cuando empiezas de residente, muchas veces empezamos con una libretita (en mi caso, una libreta negra con un índice alfabético en el lado derecho para encontrarlo rápidamente) donde apuntamos diversos aspectos que aprendemos en el día a día respecto a los medicamentos que vamos viendo durante la residencia.

Con objeto de que algunas de esas anotaciones no queden en el olvido o las acabe perdiendo, adjunto algunas anotaciones que, aunque puedan ser algo básicas, considero que son de interés para que se nos “encienda la bombilla” al valorar una prescripción.

  • Cotrimoxazol tiene potencial de incrementar los niveles de potasio, por lo que se debe de monitorizar el K, sobretodo en caso de uso concomitante con otra medicación hiperpotasemiante. En el caso de combinación con iECA o ARA2 está descrito el riesgo de hiperpotasemia y muerte súbita en alertas de seguridad.
  • Ante una pauta de cotrimoxazol se debe revisar que esté la dosis correctamente prescrita, especialmente en pediatria. Sobretodo para diferenciar en base a cual de los dos componentes (trimetroprim o sulfametoxazol) se ha calculado la dosis
  • Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar SIADH.
  • Tiroxina: los cambios de dosis en caso de hipotiroidismo pueden tardar 4-6 semanas en afectar los niveles de TSH. No se recomienda modificar la dosificación en un paciente ingresado por pequeñas modificaciones de los niveles de TSH (a no ser que el ingreso sea por hipotiroidismo).
  • Mucha medicación puede afectar a nivel del intérvalo QT cardíaco y causar una taquicardia (torsade de pointes).Algunos ejemplos que se debe tener en mente:
    • quinolonas
    • antiarrítmicos (amiodarona, procainamida)
    • medicación psiquiátrica: fluoxetina, quetiapina, haloperidol
    • metadona
  • Medicación para la que se monitoriza habitualmete sus niveles en la práctica clínica: vancomicina, aminoglucosidos, fenitoina, ácido valproico, fenobarbital, tacrolimus, everolimus, sirolimus, ciclosporina,digoxina, litio. En caso de valorar niveles de fenitoina, recordar que se deben comprobar los niveles de albúmina.
  • Esteroides: se debe de hacer un desescalado progresivo de dosis en caso de tratamientos prolongados (>7 días) y en caso de dosis de prednisona superior o igual a 20 mg/d. Si el tratamiento es más corto, o el tratamiento ha sido con dosis bajas no es necesario. De esta forma se previene la supresión del eje adrenal-pituitario.
  • Fármacos que pueden causar hiperprolactinemia: ISRS, antipsicóticos típicos, opiáceos, antagonistas del calcio no dihidropiridinas
  • Carbapenems: ojo si el paciente está en tratamiento con ácido valproico, ya que hay interacción y disminuyen los niveles de valproico.
  • Fenitoina por vía intramuscular tiene una absorción muy errática por lo que no se recomienda su administración por esta via
  • Algunos medicamentos que pueden empeorar la dispepsia o empeorar la enfermedad de reflujo gastrointestinal: agonistas beta, bifosfonatos, antagonistas del calcio, agonistas dopaminérgicos, estroeno, levodopa/carbidopa, nitroglicerina, teofilina
  • En caso de administrar simvastatina con amiodarona, amlodipino, verapamilo o diltiazem de forma conjunta, la dosis máxima de simvastatina recomendada es de 20 mg

Y en próximas entradas… 12 aspectos más a tener en mente.

Si queréis compartir cualquier cosa, no dudéis en comentarnos. 🙂

Perlas clínicas – Hiponatremia por SIADH

Los puntos claves a tener en cuenta en caso de hiponatremia por SIADH son:

  • en caso de hiponatremia severa se puede dar un bolo de 100 mL de suero hipertónico al 3%, y repetir en caso de que la sintomatología neurológica persista.
  • evitar el SF0’9% ya que éste empeora la hiponatremia
  • si durante la corrección de la hiponatremia el sodio aumenta más de 9 mEq en 24h (o 18 mEq en 48h) se debe valorar disminuir el sodio para intentar evitar el riesgo neurológico permanente.
    Dar bolus de 6 mL/kg de SG5% hasta conseguir que el incremento de suero en 24h sea de 9mEq en 24h.  Además se puede administrar desmopresina 2 mcg cada 6h.

 

SIADH

El síndrome de secreción inadecuada de ADH (tal como indica su nombre) hay un exceso de hormona antidiurética en circulación. Esta hormona promueve la retención de agua y la eliminación de solutos a nivel de la nefrona. Inicialmente lo que se elimina es sodio, y el hecho que haya un exceso de retención acuosa provoca la hiponatremia.

Las causas de SIADH son variadas:

  • daño a nivel SNC
  • cancer
  • enfermedad pulmonar
  • medicación. Existen múltiples medicamentos asociados, y entre ellos podemos encontrar antiepilépticos, antipsicóticos y antidepresivos, diuréticos tiazídicos, amiodarona, AINEs, metotrexato, etc

La sintomatología varía en función de la duración de la hiponatremia. Así mismo la hiponatremia asociada al SIADH puede ser severa, con niveles de sodio <120 mEq/L. Los pacientes se pueden presentar con convulsiones o coma. En el caso de la hiponatremia leve o moderada los síntomas son bastante inespecíficos e incluyen cefalea, nauseas, vómitos, fatiga, alteraciones del equilibrio o confusión.

 

Manejo
  • Eliminar la posible medicación causante de la alteración.
  • Restricción hídrica
    El volumen objetivo de ingesta hídrica es de 800 mL al día y se debe considerar en cualquier paciente con SIADH. En caso de gravedad leva o moderada esta medida puede ser ya suficiente para corregir el problema. La efectividad de esta medida puede medirse a través de la ratio catiónica entre orina y suero. Una ratio inferior a 0,5 indica que la alteración puede arreglarse con restricción hídrica. Una ratio superior a 1 indica lo contrario. En el caso de que la ratio sea superior a 1, los diuréticos del asa pueden ser efectivos ya que aumenta la excreción de agua y de esta manera aumentan la concentración de sodio.
  • Aporte de sodio
    En el caso de que sea leve o moderada se puede usar presentaciones orales.
    En el caso que sea grave se pueden usar las presentaciones de sueros hipertónicos. Idealmente lo mejor es administrar el suero salino a través de una vía central. No obstante, puede ser que el paciente inicialmente solo disponga de una vía periférica.
    Podéis encontrar más detalle sobre al aporte de sodio y el tratamiento en este enlace del blog.
  • Otra posible opción son los antagonistas de vasopresina (tolvaptan).
Posibles complicaciones

El riesgo de corregir el sodio sérico demasiado rápido es la posible desmielinización del sistema nervioso central. Esto puede resultar en un daño irreversible a nivel neurológico. El riesgo se produce en caso de un incremento del sodio en más de 9 mEq en 24h. Se debe considerar disminuir el sodio sérico en estos casos. Para ello el régimen recomendado es administrar suero glucosado al 5% (5 mL/kg) de forma repetida hasta que se vuelve a un incremento máximo de 9 mEq en 24h. También se puede administrar desmopresina a dosis de 2 mcg cada 6 horas por vía intravenosa o subcutánea.

Bibliografía:

  • A pharmacist Guide to Inpatient Medical Emergencies. Pharmacy Joe. 2016

Farmabot – Un chat de Whatsapp para las dudas más básicas de medicamentos

Muchas veces oímos que el futuro ya está aquí. Que las máquinas van a sustituirnos en múltiples tareas… y quizá no esté tan lejos ese momento con las mejoras que se van consiguiendo en cuestión de inteligencia artificial… Mientras tanto, comparto una iniciativa algo más básica e interesante que puede ser un ejemplo de herramientas que pueden llegar a facilitarnos algunas tareas o sustituirnos en algunas que sean más simple. Esta iniciativa es Billy FarmaBot.

Billy farmabot es un BOT (un programilla informático que puede hacer funciones rutinarias o básicas) que intenta solucionar cualquier duda relacionada con los medicamentos. Para ello únicamente debemos de añadir un contacto a nuestro programa de mensajeria habitual, ya sea whatsapp, telegram o facebook messenger. A partir de aquí podemos iniciar una conversa en el que nos preguntará sobre qué medicamento tenemos dudas. Únicamente debemos de introducir el nombre del medicamento y nos ofrecerá un listado de los apartados sobre los que nos puede proporcionar información: datos generales, embarazo, efectos sobre conducción, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, etc. La información se obtiene tras introducir el nombre del medicamento e ir seleccionando la opción que nos interesa cada vez que nos pregunta el bot

Básicamente recopila la información contenida en la ficha técnica y prospecto y nos la presenta a través del chat. Después de haber hecho algunas pruebas en un par de días esta es mi impresión…

  • Idea interesante y prometedora. Cada vez tenemos más aplicativos que nos ofrecen información a través de las herramientas más utilizadas por los usuarios.
  • La información que ofrece suele ser la misma que se ofrece en ficha técnica o prospecto, sin existir una selección de los aspectos más relevantes de cada uno de los apartados sobre los que se ofrece información. Lo ideal… sería poder tener lo más relevante, aunque entiendo que por temas supongo que legales lo mejor es que ofrezcan toda la información existente en la ficha técnica “tal cual”, para evitar malos entendidos.
  • El tiempo de respuesta del chat puede ser algo lento. Supongo que porque el Bot está redactando la respuesta cruzando su base de datos y las respuestas que tiene predefinidas. No obstante, se agradecería un poco más de velocidad.
  • A veces ha cambiado el nº de contacto del bot, por lo que se debe acceder nuevamente a la página web y añadirlo a tu contacto.

En global, una iniciativa interesante pero aun con poca utilidad. Quien sabe si podría llegar a explorarse para otras funcionalidades de nuestro día a día en la farmacia hospitalaria, ya sea para profesionales sanitarios o para pacientes, si se dedicase tiempo a crear y mantener una base de datos más resumida y actualizada.

Domingos ociosos: chistes “malos”

A continuación una breve serie de chistes malos relacionados con medicamentos y farmacia. Si os sabéis más, no dudéis en comentar y los iremos añadiendo 🙂

– Qué medicamento forma parte de la familia de los Castrati?
– I mi penem?

 

– Qué medicamento se tomaba la oveja Dolly?
– Clon azepam

– Qué medicamento se toma un león con el colesterol alto?
– Simbastatina

– Cuál es el medicamento más pijo?
– LEVIS tiracetam

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