Tal como sabréis la revista Prescrire publica anualmente un informe de los medicamentos que, con la evidencia disponible, recomiendan evitar. Os ofrecemos un resumen abreviado y traducido al español sobre esta revisión. Ya es el 7º año consecutivo que se realiza el listado, y también dan el premio a la píldora de oro, con los medicamentos que sí que han demostrado un beneficio. Este post es un resumen traducido del artículo original, y no he realizado una revisión de guías clínicas ni justifico ni dejo de justificar las elecciones realizadas por la revista. Podéis encontrar el listado de las 6ª edición (2018) y de la 5ª edición (2017)  en otras entradas del blog.

La inclusión en esta lista se basa en una revisión rigurosa: búsqueda documental metódica y reproducible, determinación de los criterios de eficacia, clasificación de los datos científicos según su nivel de evidencia, comparación con los tratamientos de referencia, efectos adversos y puntos de incertidumbre.

En años previos se incluyeron únicamente fármacos e indicaciones aprobadas en Francia, pero esta vez también se han analizado algunos fármacos-indicaciones aprobados a nivel europeo (por la EMA). Se han incluido un total de 93 fármacos.

El motivo por el cual clasifican a estos fármacos como fármacos a evitar son:

• Medicamentos que exponen a un riesgo demasiado elevado en comparación a los beneficios.
• Medicamentos no útiles al existir alternativas más eficaces en cuanto a la relación beneficio riesgo
• Medicamentos muy nuevos, en los que la relación beneficio riesgo es desconocida en comparación a otras alternativas
• Medicamentos cuya eficacia no está probada.

Normalmente el motivo por el cual se recomienda descartar el medicamento es por la existencia de otras alternativas más favorables. Así mismo, en caso de no disponer de opciones terapéuticas, se considera que tampoco es motivo justificado la exposición a efectos adversos graves cuando la eficacia no está demostrada. Se puede considerar el uso de estos medicamentos en un ensayo clínico ofreciéndole una correcta información al paciente. No obstante, consideran que es mejor centrarse en ofrecer a los pacientes medidas terapéuticas dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente.

Podéis consultar el artículo original en este enlace. En caso de querer consultar listados de años previos, podéis encontrar el resumen traducido en esta página web, del año 2018, del año 2017, del año 2016 como del año 2015.

En esta revisión se incluyen un total de 93 medicamentos, de medicamentos comercializados del 2010 al 2018. Se analizan nuevos fármacos, nuevas indicaciones,  nuevas revisiones de evidencia publicada, alertas de seguridad publicadas o la aparición de nuevas alternativas terapéuticas en el mismo campo.

Las novedades respecto a ediciones previas son:

• Desaparición de telitromicina por suspensión de comercialización
• Salen de la lista selexipag , olaparib, mepolizumab, vareniclina por nuevos datos que pueden ser útiles en algunas situaciones o que su relación beneficio-riesgo no es tan desfavorable. Omalizumab y panitumumab no estaban ya incluídos pero hay igualmente nueva evidencia que confirma que no se incluyan.
• Entran nuevos fármacos por nuevos datos: ulipristal 5 mg, mefenezina, oxomemazina, trinitrato de gliceril, ácido obeticólico, cimetidina.

CANCER (sale olaparib)

• Mifamurtida: osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones neurológicas y derrames pleurales y epicárdicos.
• Nintedanib: en cáncer pulmonar no microcitico. No ha demostrado incremento de supervivencia. Expone a numerosos efectos adversos (hemorragia, hipertensión, trombosis venosa, perforación digestiva)
• Panobinostat: en mieloma múltiple. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia.
• Defibrotide: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva. No más eficacia en mortalidad o remisión que medidas sintomáticas. Mejor prevenir o utilizar tratamiento sintomático.
• Trabectidina: en ovario o sarcoma por su poca eficacia comparativa con otros tratamientos.
• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la SG en el cáncer medular de tiroides. Expone a un tercio de los pacientes a efectos adversos graves. Mejor utilizar tratamientos sintomáticos
• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

CARDIOLOGIA (sin cambios):

• Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar.
• Ranolazina: antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo (problemas digestivos, psiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotension, etc) para el beneficio mínimo.
• Vernakalant: antiarrítmico intravenoso. Sin eficacia demostrada en cuanto a disminución de la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.
• Aliskireno: no ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba.
• Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: poca eficacia en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.
• Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares (infarto y alteraciones del ritmo cardíaco). Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.
• Nicorandil: eficacia no demostrada y expone a reacciones cutáneas graves
• Olmesartan: por sus efectos GI que pueden llegar a dar diarreas crónicas y perdida de peso. Se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.
• Trimetazidina: eficacia incierta, únicamente cierto efecto sintomático en el angor.

DERMATOLOGIA (sin cambios):

• Tacrolimus tópico en exemas, al exponer a riesgo de cáncer cutaneo y de linfomas. Eficacia no superior a un corticoide
• Mequitazina: anti H1. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Mejor utilizar loratadina o cetirizina.
• Prometazina inyectable anti H1 para urticaria. Expone a necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación. Más recomendable el uso de dexclorfeniramina intravenosa.

ENDOCRINOLOGIA (sin cambios):

• Gliptinas: no han demostrada disminución de complicaciones tipo eventos CV, insuficiencia renal. Y también presentan un perfil de efectos adversos numeroso. Se recomienda metformina o glibenclamida o insulina y a su vez utilizar unos niveles de hemoblogina glicosilada menos estrictos.
• Pioglitazona : por su perfil de efectos adversos negativo, principalmente insuficiencia cardíaca.
• Bupropión+naltrexona: para pérdida de peso. Riesgo con el uso de una sustancia con similitud química a las anfetaminas (bupropión)
• Orlistat: eficacia modesta. Problemas por carencia de vitaminas al alterar la absorción de éstas.

REUMATOLOGIA (sin cambios)

De elección debería de utilizarse paracetamol. En algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a la mínima dosis eficaz.

• Coxibs: por sus riesgos cardiovasculares.
• Diclofenaco y aceclofenaco: exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares y muertes de origen cardiovascular superiores a otros AINEs igual de eficaces.
• Ketoprofeno gel: expone a riesgo de fotosensibilización.
• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos.

OSTEOPOROSIS (sin cambios)

• Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil beneficio-riesgo.
• Denosumab a dosis de 60 mg: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos adversos graves: dolores musculoesqueleticos e infecciones.

ARTROSIS (sin cambios)

• Diacereina: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
• Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas y hepatitis.

DIVERSOS- REUMATOLOGIA (entra mefenezina)

• Capsaicina en parches: dolor neuropático. Poco incremento de eficacia respecto a placebo. Expone a irritaciones, dolores y quemaduras.
• Algun relajante muscular: metocarbamol al exponer a efectos adversos importantes, especialmente digestivos; tiocolchicosido con riesgo de convulsiones y ser genotoxico y teratógeno; y mefenezina que expone a somnolencia, náuseas, reacciones de hipersensibilidad y riesgo de abuso.
• La crema de mefenezina tiene reacciones cutáneas graves
• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.
• Colchimax: mejor utilizar colchicina sola, ya que la presencia de diciclomina ayuda a enmascarar las diarreas (signo de toxicidad del fármaco).
• Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea por los efectos adversos de los corticoides y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos

GASTROENTOROLOGIA (entra ácido obeticólico y cimetidina)

• Ácido obeticólico: para colangitis biliar primaria que no mejora el estado de salud del paciente ni en monoterapia ni en asociación con el ácido ursodesoxicólico. Puede llegar a empeorar la principal sintomatología de la enfermedad (prurito y fatiga) y expone a reacciones hepáticas graves, que pueden llegar a ser mortales.
• Domperidona, metopimazina y Droperidol: por el riesgo de alteraciones cardiacas.
• Cimetidina: expone a interacciones y tiene un balance beneficio-riesgo peor que ranitidina
• Nifuroxazosida: antiinfeccioso para el tratamiento de las diarreas sin evidencia y expone a efectos inmunológicos graves. El tratamiento de elección es la rehidratación.
• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.
• Trinitrato de gliceril: es una pomada al 0,4% para fisuras anales con eficacia no superior a un placebo y expone a cefalesas frecuentes y a veces graves. El tratamiento recomendado sería con analgesia con paracetamol y en algunos casos lidocaina típica. 

GINECOLOGIA (entra ulipristal 5 mg)

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.
• Estrogenos conjugados+bazedoxifeno: por falta de evaluación del riesgo de trombosis y de cáncer hormonodependiente.
• Ulipristal 5 mg: para fibromiomas uterinos que expone a reacciones hepáticas graves que pueden incluso requerir un trasplante hepático. Existen otras opciones terapéuticas menos peligrosas.

INFECCIOSAS (desaparece telitromicina por fin de comercialización)

• Moxifloxacino: consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como hepatitis fulminante, y problemas cardiacos. Se pueden utilizar alternativas como ciprofloxacino o ofloxacino.

NEUROLOGIA (sin cambios)

• Tratamiento del alzheimer: Ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina.
• Esclerosis: de elección se debería considerar el INF beta. Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida presentan un perfil de efectos adversos negativos.
• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta y exponen a efectos adversos extrapiramidales. Oxetoreno expone a diarreas graves.
• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves

OFTALMOLOGIA (sin cambios)

• Ciclosporina en colirio: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada.
• Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatia óptica de Leber y expone a un pérfil de efectos adversos negativo.

NEUMOLOGIA (saln selexipag y mepolizumab por nueva evidencia. Entra oxomemazina)

• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina , fenilefrina pseudoefedrina, tuaminoheptano): problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves, a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
• Ambroxol y bromhexina: no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.
• Oxomemazina: expone a efectos adversos (sedantes y atropínicos) importantes estando indicando en tratamiento sintomático de la tos
• Tixocortol en pulverización bucal: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis) . Es de elección usar paracetamol.
• Manitol inhalado: mucolítico. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.
• Nintedanib: en fibrosis pulmonar idiopática. No eficacia demostrado en cuanto al incremento de la supervivencia global, disminución de la fibrosis o de la sintomatología. Expone a alteraciones hepáticas y a numerosas efectos adversos graves (trombosis venosa, hemorragia, hipertensión, perforación digestiva) por el mecanismo antiangiogénico.
• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares, que no pasa con otros opioides. Mejor utilizar dextrometorfano.
• Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos. Existen otras opciones terapéuticas.

PSIQUIATRIA (sale vareniclina):

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.
• Citalopram y escitalopram: por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos.
• Milnacipran y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
• Tianeptina:eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.
• Etifoxina: eficacia mal demostrada para la ansiedad.
• Bupropion: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

El resumen es que ninguno de estos medicamentos tiene un uso justificado en estas indicaciones ya que no tienen un beneficio clínico y/o exponen a unos efectos adversos muy graves.

Bibliografía:

• Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2019. Rev Prescrire 2019 ; 39 (424): 131-141