Perlas clínicas (BCPS) – Infección por Clostridium y Bezlotoxumab

El microorganismo causante es Clostridium difficile. Se trata de un bacilo gram positivo anaeróbico. Entre sus características destacan la capacidad de formar esporas y la producción de dos toxinas: TcdA y TcdB. La toxina A incrementa la permeabilidad intestinal y la secreción hídrica. La toxina B produce inflamación colónica intensa. Este efecto combinado causa una diarrea secretora y una respuesta inflamatoria con muerte celular.

La transmisión se produce por vía fecal-oral.

Se considera que es la principal causa de diarrea nosocomial.

Se ha descrito que se producen 15 casos por cada 1000 altas hospitalarias, y 20 casos por cada 100.000 personas en la comunidad por año.

La principal importancia que ha adquirido ha sido por el incremento de la cepa hipervirulenta NAP1/BI/O27, que es la cepa más resistente a antibióticos y que produce más toxina.

El principal factor de riesgo asociado es el uso de antibióticos. Aunque la amplia mayoría pueden predisponer a la infección por Clostridium, aquellos que están asociados con un mayor riesgo son ampicilina, amoxicilina, las cefalosporinas, clindamicina y las fluorquinolonas.

Otros factores de riesgo asociados son:

• edad avanzada (riesgo superior en aquellas personas >65 años)
• el uso de antiácidos no está claro si aumenta el riesgo o no.
• enfermedad inflamatoria intestinal
• trasplante
• quimioterapia
• enfermedad renal crónica
• inmunodeficiencia
• exposición a un portador o a una persona infectada.

Clostridium difficile produce dos toxinas: toxina A y toxina B. Ambas parece ser que actúan de forma sinérgica, produciendo una inflamación, una acción citotóxica y finalmente la diarrea. Ésta se puede complicar llegando a producir colitis.

Tras la exposición a tratamiento antibiótico suele haber una alteración de la microbiota. Se produce un sobrecrecimiento de Clostridium difficile, que produce las toxinas y causa el daño. Si hay una respuesta inmune insuficiente, puede haber recurrencias.

Las guías de tratamiento recomiendan una opción u otra en función del grado de severidad de la infección por Clostridium. No obstante, no existe un consenso generalizado para definir este grado de severidad o cuales son los principales indicadores a nivel clínico para definirla.

Algunas definiciones para considerar la infección como severa incluyen alguno o vario de los siguientes factores:

•  recuento leucocitario >15.000 cels/uL, albúmina sérica <3g/dL y/o creatinina sériva >1,5 veces los valores habituales
• >60 años, Tª>38,3ºC, albúmina<2,5g/dL o recuento leucocitario >15.000 cels/uL (criterios de ensayos clínicos)

No obstante, finalmente acaba prevaleciendo la opinión del clínico.

Las principales opciones de tratamiento antibiótico son vancomicina, metronidazol o la más reciente fidaxomicina.

Incluímos una tabla resumen con las recomendaciones de la sociedad americana de gastroenterología y otra de la ESCMID. Se debe tener en consideración que las guías de la sociedad americana se publicaron cuando se había comercializado de forma reciente fidaxomicina, por lo que puede ser un motivo por el cual no esté incluído dicho fármaco en sus guías.

Las guías de la IDSA está previsto que se publiquen en el verano de 2017.

Existen varios fármacos que se han aprobado o que están en fase de investigación que pueden ser de utilidad para el tratamiento o la prevención de recurrencias por Clostridium difficile.

Adjuntamos un breve listado con alguna de las opciones contempladas:

• Bezlotoxumab: anticuerpo monoclonal aprobado por la FDA y la EMA a finales de 2016. Se trata de un anticuerpo monoclonal dirigido contra la toxina B. Se administra como dosis única en combinación con el tratamiento antibiótico (metronidazol, vancomicina o fidaxomicina). Su posología es de 10 mg/kg/dosis. No requiere premedicación. Se aprobó en base a 2 ensayos clínicos con 2655 pacientes. Se demostró la eficacia del fármaco, que disminuyó la tasa de recurrencias a las 12 semanas en un 10-11%. Los efectos adversos conocidos son leves. No obstante, no conocemos todavía el precio del fármaco pero puede aumentar significativamente el precio del tratamiento. Además, en base a los estudios no se ha podido identificar ningún grupo que se beneficie en mayor grado de dicho fármaco.
• Nuevos antibióticos en estudio: ridinazol, surotomicina, cadazolid, RBX2660, SER-109
• Vacunas
• Cepas no toxigénicas de Clostridium.

Metronidazol

• Causa alteraciones del gusto, produciendo un sabor metálico. A dosis altas orales puede causar náuseas.
• El uso repetido o a largo plazo está asociado con neuropatía periférica
• Produce efectos adversos a nivel de SNC: cefalea, meningitis aséptica, encefalopatía
• Vigilar el posible efecto tipo disulfiram. Se recomienda evitar el alcohol hasta 72h después de haber realizado el tratamiento
• La posología suele ser de 500 mg/8h.

Vancomicina vía oral

• Poca biodisponibilidad por vía oral, lo que hace que esté en el intestino o lugar de la infección. No se deba administrar por vía intravenosa para el tratamiento de la infección por clostridium.
• Se administra a dosis de 125-500 mg/6h por vía oral.
• Para prepararlo, se reconstituye el polvo con 10 mL de agua para inyectables. Posteriormente se puede añadir agua edulcorada para mejorar la palatabilidad.

Fidaxomicina

• Antibiótico con escasa absorción sistémica
• Se adminsitra a dosis de 200 mg/12h.
• Las recomendaciones de momento sitúan este fármaco en caso de pacientes que no toleren vancomicina