En el caso de tener un pacinete con insuficiencia renal crónica algunos aspectos (a parte del ajuste de fármacos) que se deben de tener en cuenta son los siguientes:
- Grado de insuficiencia renal
- Anemia
- Niveles elevados de fosfato
- Niveles elevados de PTH
Hipertensión en DM con insuficiencia renal
- Objetivos ADA: <140/80
- Considerar uso de iECA o ARA-2, independientemente del grado de proteinuria.
- Utilizar frecuentemente un diurético en combinación. Recordar que las tiazidas no están recomendadas en caso de aclaramientos inferiores a 30.
- Antagonistas del calcio se pueden considerar de segunda línea.
Manejo de la anemia:
- Evaluar si CrCl < 60 o si la Hb es inferior a 13g/dL (en hombres) o 12g/dL ( (en mujeres).
- El objetivo es mantener una Hb que no supere los 11g/dL. (ojo diferente si el paciente se dializa o no)
- El tratamiento se basa en el uso de factores estimulantes y de hierro.
- Hay que evaluar las reservas de hierro. Para ello usar la ferritina sérica (indicador del hierro total en el organismo) y la TSAT (indicador de la cantidad de hierro disponible). En caso de IRC se considera que las reservas de hierro están bajas si TSAT<20% y/o ferritina <100 ng/mL.
- Si el tratamiento con hierro no es efectivo se puede considerar el uso de factores estimulantes de la eritropoyesis.
- Solo iniciar si Hb < 10g/dL.
- En pacientes no dializados el objetivo es mantener una Hb como máximo de 10 g/dL. En pacientes dializados, de máximo 11g/dL.
- Hay que evaluar la respuesta a las 2-4 semanas del inicio de tratamiento o de modificación de la dosis. Los incrementos o bajadas de dosis se recomienda que sean de un +/-25%.
Manejo de la hiperfosfatemia
- A partir de insuficiencia renal crónica grado 3 se debe restringir la ingesta de fosfato a 800-1000 mg/d
- En caso de insuficiencia renal crónica de grado 3-5 hay que considerar el uso de quelantes de fosfato.
- Existen dos tipos de quelantes de fosfato, basados en calcio o no-basados en calcio.
- Los principales quelantes basados en calcio son: acetato cálcico y carbonato cálcico. Se considera que estos son los de primera línea. Pueden ser útil también en aquellos casos con hipocalcemia. Hay que vigilar que no haya una hipercalcemia posterior.
- El quelante de acetato calcio se podría considerar de elección, ya que aumenta en menor grado los niveles de calcio y quela mejor el fosfato.
- Los quelantes no basados en calcio son sevelamero y lantano. Considerarlo en IRC de grado 5. Causan menor grado de hipercalcemia. Son muy parecidos a nivel de efectividad para disminuir los niveles de fosfato, aunque lantano se usa poco.
- Existen quelantes basados en aluminio. Se recomienda evitarlos.
Manejo del hiperparatiroidismo
- Existe un déficit de vitamina D en la insuficiencia renal crónica. Hay un exceso de PTH.
- Para escoger tratamiento tendremos en cuenta los niveles de vitamina D, los niveles de calcio y los niveles de PTH.
- Niveles normales de Vit D (hidroxi-25-vitamina D): >30 ng/mL.
- Se utilizan derivados de vitamina D. El tratamiento puede verse limitado por la hipercalcemia.
- Ergocalciferol, colecalciferol: utilizados en IRC grado 3-5. Se pueden considerar como alternativas. Disminuirá PTH y aumentará calcio sérico.
- Si vitamina D<5 –> Deficiencia severa. Dosificar semanalmente durante 12 semanas. Continuar mensualmente
- Si vitamina D = 5-15 –> Deficiencia moderada. Dosificar semanalmente durante 4 semanas. Continuar mensualmente.
- Si vitamina D=16-30 –> Deficiencia. Dosificar mensulamente.
- Calcitriol: (forma activa de vitamina D): disminuye niveles PTH, aumenta calcio.
- Paricalcitol: Disminuye PTH. Aumenta calcio en menor grado que calcitriol.
- Doxercalciferol: profármaco. Disminuye PTH. Aumenta calcio en menor grado que calcitriol.
- Cinacalcet: disminuye PTH. Útil en pacientes con niveles altos de calcio y fosfato (cuando no podemos utilizar los otros análogos de vitamina D). Evitar si el calcio corregido <8,4mg/dL. Ojo interacciones con CYP 2D6 (lo inhibe el fármaco) y 3A4 (el fármaco es principalmente metabolizado por esta vía).
Clasificación Insuficiencia Renal (KDIGO)
- G1 – GFR >90 ml/min/1.73m2
- G2 – GFR =60 – 89 ml/min/1.73m2
- G3a – GFR= 45 – 59 ml/min/1.73m2
- G3b – GFR = 30 – 44 ml/min/1.73m2
- G4 – GFR = 15 – 29 ml/min/1.73m2
- G5 – GFR <15 ml/min/1.73m2
Clasificación Albuminuria (KDIGO)
- A1 – Ratio albumina/creatinina < 30; Excreción diaria de albúmina: < 30 mg/24h
- A2 – Ratio albumina/creatinina 30 – 300; Excreción diaria de albúmina 30-300 mg/24h
- A3 – Ratio albúmina/creatinina > 300; Excreción diaria de albúmina >300 mg/24h
Bibliografía:
Apuntes BPS.
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