Presentamos un breve caso clínico simplificado para valorar la medicación del ingreso. Se propone a modo de ejemplo algunos aspectos a tener en consideración, algunas posibles recomendaciones. Y al final, podéis comentar si creéis que algún otro aspecto sería relevante. 🙂

Caso clínico

Paciente de 80 años de edad. Ingresa por malestar de varios días de evolución, pendiente de estudio y diagnóstico. Antecedentes médicos de interés:

  • HTA en tratamiento médico
  • Dislipemia
  • Hiperuricemia
  • Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
  • ACxFA
  • ICC
  • Hiperplasia benigna prostática
  • Exfumador

Medicación habitual según Historia Clínica Electrónica:

  • Acenocumarol según pauta hemostasia
  • Alopurinol 100 mg
  • Calcio acetato 1 sobre/d
  • Colchicina 0,5 mg/d
  • Enalapril 10 mg/12
  • Omeprazol 20 mg/dia
  • Lorazepam 1 mg/noche
  • Pravastatina 20 mg
  • Resincalcio 1c/d
  • Salbutamol 1inh/d
  • Formoterol 1inh/12h
  • EPO en sesiones de diálisis

Analítica del día anterior: Na 138, K 3.05, Creatinina 300; hemoglobina: 12,9 g/dL;

¿Qué podríamos mirar y revisar de la medicación?

 

Insuficiencia renal

Este paciente presenta una insuficiencia renal crónica, por ello deberemos de revisar su medicación habitual y todas las nuevas pautas que se hagan de antibióticos.
A primera vista sorprendre que lleve colchicina de forma diaria, teniendo una insuficiencia renal. Habría que revisar si realmente requiere dicha medicación, ya que en insuficiencia renal grave está contraindicada. En caso de continuar se debería de tener claro los posibles síntomas de toxicidad en caso.
Otra medicación que a primera vista se reconoce que requiere ajuste en caso de insuficiencia renal es el alopurinol. En principio ya parece que la dosis está ajustada con su aclaramiento.
Así mismo, deberemos de revisar todas las nuevas pautas de medicamentos que se le prescriban, especialmente antibióticos, para revisar que esté ajustada su posología a su función renal.

 

Niveles de Hemoglobina

El paciente presenta una Hb de 12,9g/dL. En este caso podríamos intentar indagar respecto a la dosis que está recibiendo de epoetina. En principio se recomienda utilizar la dosis de epoetina más baja que permita evitar las necesidades de transfusiones sanguíneas. En principio se recomienda ajustas las dosis de epoetina en caso de pacientes con insuficiencia renal con Hb <11g/dL (o bien 11,5g/dL en el caso de las recomendaciones de KDIGO).

 

Hiperpotasemia

En el caso de cualquier pauta crónica o reciente de una resina hipopotasemiante es recomendable revisar los niveles de potasio más recientes. En este caso el paciente presenta un potasio del dia anterior al ingreso de 3. Por lo tanto hay que revisar si se debe de ajustar esta dosis para evitar que los niveles de potasio continuen bajos persistentemente durante el ingreso. No obstante, hay que tener en cuenta que presenta la insuficiencia renal, por lo que puede tener una tendencia a presentar niveles elevados de potasio. Por lo tanto, de forma regular se debe de monitorizar cómo está el potasio plasmático.

Revisión del tratamiento y antecedentes

Al presentar varias patologías crónicas se podría revisar algunos aspectos relacionados con el tratamiento de ésta. Algunos aspectos que se podrían considerar es el manejo de la insuficiencia cardíaca (no lleva beta-bloqueantes, por ejemplo. A priori parece que para la ICC lleva tratamiento con enalapril y con digoxina).

Alguna otra sugerencia de aspectos que monitorizaríais? Podéis adjuntar vuestros comentarios!

Bibliografía:

  • apuntes del curso preparatorio para el BCPS. 2016