Supongo que muchos habréis ya oído hablar del famoso caso de la vincristina intratecal o quizá lo hayáis visto en algún curso. Se trata de un ejemplo de errores encadenados con un desenlace fatal.


La seguridad es un tema prioritario que puede llegar a tener consecuencias fatales si no se toman las medidas adecuadas en el día a día para disminuir al máximo el riesgo. Este fue un caso famoso en el que por error se administró vincristina intratecal a una paciente con desenlace fatal (en caso de esta administración intratecal se trata de un error siempre mortal). La verdad es que el video deja los pelos de punta… 

Existe todo un tema de la OMS dedicado al tema de la seguridad y el análisis de errores. Os dejo el enlace al video de la vincristina de la OMS (el vídeo lo encontraréis en el capítulo 2). Dura 17 minutos y te deja con un mal cuerpo… Un enlace para reflexionar durante el fin de semana. A parte encontraréis todo el análisis del caso y otros documentos relacionados con la seguridad. Y lo más triste es que de tanto en tanto aún se oyen casos en los que sucede (En el hospital donde trabajo una medida para evitarlo es preparar la vincristina siempre en un suero y nunca en jeringa.)

¿Cómo está la seguridad en vuestro hospital? Sed críticos al máximo, ya que si pasa algo y estáis implicados, la víctima siempre sera el paciente o familaries, nunca el farmacéutico a pesar de que el sistema o las condiciones de trabajo no fueran las óptimas.