Caso clínico: Error administración Atropina/Salbutamol nebulizada/o por vía intravenosa
Paciente ingresado en la sala de respiratorio. Pauta de nebulizados de bromuro de ipratropio+salbutamol cada 6h. Nos llaman a Farmacia, por error se le ha administrado al paciente el nebulizado por vía intravenosa. ¿Cómo hay que actuar en este caso?
Repasando el mecanismo de acción de dichos fármacos y cómo actúan a nivel de sus respectivos receptores se debe de abordar de forma distinta cada uno de los fármacos.
1. Nebulizado de salbutamol administrado erróneamente por vía intravenosa
- Se recomienda monitorizar con un electrocardiograma las posibles taquicardias y también la tensión arterial. A nivel analítico monitorizar que no aparezca hipopotasemia, hiperglicemias y/o acidosis láctica.
- En caso de taquicardia importante, se debería de administrar Esmolol (beta-bloqueante cardioselectivo administrado por via intravenosa)
- Dosis: 500 mcg/kg x 1 min + Infusión continua 50 mcg/kg/min x 4 min.
Si no mejora en 5 minutos administrar 100 mcg/kg/min x 4 min.
Si no mejora se pueden ir haciendo incrementos de dosis de 50 mcg/kg/min hasta una dosis máxima de 200 mcg/kg/min o toxicidad (hipotensión)
2. Nebulizado de bromuto ipratropio administrado por vía intravenosa
- Se recomienda monitorizar con un electrocardiograma las posibles taquicardias. En caso de producirse manifestaciones sistémicas anticolinérgicas menores (sequedad de boca, trastornos de acomodación visual, delirios, retención urinaria, etc) el tratamiento ha de ser sintomáticoy esperar que se resuelvan esta sintomatología. Como por ejemplo
- convulsiones: Benzodiazepinas, fenobarbital
- hipertermia: hidratación, antipiréticos, enfriamiento
- retención urinaria: cateter vesical.
- Si presenta efectos adversos anticolinérgicos importantes (agitación o delirios importantes, convulsiones, taquicardia sinusal severa, hipertermia refractaria a aplicación de frio), solo se debería utilizar fisostigmina en caso de ser necesario. Monitorizar la administración ya que se pueden producir broncoespasmos (sobretodo si el paciente presenta antecedentes de asma), alteraciones cardiacas o convulsiones.
- Dosificación en adultos Fisostigmina: 0,5-2 mg IM o IV, lentamente en 5 minutos. Duración del efecto de 30-90 minutos. Repetir, si fuera necesario, cada 20 minutos hasta la respuesta o efectos adversos. Utilizar unicamente en casos de riesgo vital.
- Dosificación pediatría Fisostigmina: 0,01-0,03 mg/kg ev, lentamente (0,5 mg/min). Repetir en caso necesario cada 20 minutos hasta respuesta o efectos adversos o hasta una dosis máxima total de 2 mg. Utilizar únicamente en casos de riesgo vital.
Bibliografía:
– Drug Information Handbook. Lexicomp. 18th Edition. 2009.
– Pediatric Dosage Handbook. Lexicomp. 16th edition. 2009.
Evalmed
Continuando con el recopilatorio de artículos y páginas de interés en la evaluación de medicamentos, esta vez os recomiendo que consultéis la página de la Oficina de Evaluación de Medicamentos del Servicio Extremeñó de Salud: Evalmed.
En ella podréis encontrar herramientas para utilizar en la elaboración de informes (aunque también las encontraréis en otras múltiples páginas web) y de vez en cuando publican revisiones críticas de algunos temas o artículos formativos.
Este mismo mes han publicado una minirevisión titulada “¿Es clínicamente relevante además de estadísticamente significativo?”. Allí se explican conceptos como el riesgo relativo, riesgo absoluto, NNT, RAR, etc.
“Los médicos, pacientes, autoridades y gestores incurren en el efecto marco cuando toman decisiones basándose únicamente en los valores del RR o de la reducción relativa del riesgo (RRR), porque sobreestiman el efecto. Como consecuencia, se produce un incremento significativo en la propensión de los médicos a prescribir, del deseo de los pacientes para que se les prescriba y de la inclinación de las autoridades y gestores sanitarios a financiar. Conviene destacar que la “Efectividad” de las vacunas es la RRR.
La relevancia clínica de una intervención de prevención de un riesgo grave, frente a la no intervención o frente a una intervención control, no se puede estimar con el valor de la p, ni con el RR, sino con la RAR, y aún mejor con su inverso el NNT.
El balance de beneficios y riesgos de una misma variable no se puede estimar, y aún menos calcular, con sus respectivos RR sino con la RAR del beneficio y la RAR del riesgo añadido.
La toma de decisiones compartida mejora cuando se conoce el riesgo absoluto (RA) del grupo control, el RR, la RAR y el NNT con sus respectivos intervalos de confianza. En caso de que no estén disponibles estas medidas del efecto, hay sencillas calculadoras para obtenerlas. Una de ellas es la que proporcionamos en la web evalmed.es, pestaña HERRAMIENTAS.”
A parte de esto se publican otras revisiones críticas sobre algunos medicamentos, como prevenar; rivaroxaban y dabigatran en fibrilación auricular no valvular, etc.
¿Cómo buscar (de forma rápida) evidencia e información de un nuevo fármaco a evaluar?
Al querer buscar información de un nuevo fármaco, o de un fármaco todavía no comercializado nos podemos perder entre la gran cantidad de información que nos puede llegar a ofrecer una búsqueda normal de Google.
Una forma rápida y que os puede ofrecer mucha información resumida es la que os detallo a continuación. Se basa en buscar en la página web de información de medicamentos del Reino Unido y de su sístema de salud pública NHS: UKMi. Ojalá llegase el día en que pudiesemos disponer en España de algo parecido, pero viendo como están las cosas lo dudo mucho.
Si quisieramos buscar información de sunitinib, la estrategía a utilizar en google sería poner “sunitinib site:ukmi.nhs.uk”. Si queréis buscar de otro fármaco, deberías de sustituir el nombre del fármaco en cuestión. Esto os remite a la página del nuevo fármaco en cuestión y os ofrece de un vistazo información de:
– Nombre genérico y comercial
– Estado regulatorio
– Comentarios sobre el estatus regulatorio (si se ha enviado la solicitud, evaluado por alguna subcomisión, aprovado, etc)
– Comentarios sobre resultados de ensayos.
– Evaluaciones de evidencia realizadas por distintos organismos (Epar, CDER, NHSC, etc)
A parte, si formaseis parte del NHS permite acceder a más información que no es tan pública, pero con estas cuatro cosas quizá os ayude a dirigir vuestra búsqueda.
A parte de esto, no olvidéis la existencia de buscadores especializados en encontrar resultados en páginas de salud, como el buscador Alquimia.Y sino, recordad también las posibles estrategias y lenguajes que se pueden utilizar para realizar búsquedas con Google.
Espero que os sea de ayuda!
Ajuste de fármacos en insuficiencia hepática
Hará unos meses publiqué un artículo en el que hacía referencia al ajuste de fármacos citostáticos en caso de insuficiencia hepática.
Repasando la bibliografía me encontré este otro artículo que puede ayudar a abordar el ajuste de fármacos en este tipo de paciente.
Si os interesa, consultad el artículo siguiente publicado en la Revista Española de Enfermedades Digestivas.
Aquí tenéis el abstract del artículo.
Recomendaciones para la dosificación de medicamentos en pacientes con insuficiencia hepática crónica
Leonor Periáñez Párraga, Iciar Martínez-López, Pere Ventayol Bosch, Francesc Puigventós Latorre y Olga Delgado Sánchez
La insuficiencia hepática crónica produce alteraciones que afectan a la cinética de los medicamentos y a pesar de que su ajuste se basa
en el índice Child-Pugh, no se disponen de recomendaciones y/o algoritmos de referencia que faciliten su dosificación.
Se realizó una revisión bibliográfica de la dosificación en insuficiencia hepática crónica de los medicamentos de la guía del hospital
incluidos en el listado de fármacos que la OMS recomienda no utilizar o utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, añadiendo las novedades terapéuticas de los últimos
años. Para ello se revisaron las fichas técnicas, base DrugDex-Micromedex, recomendaciones de la OMS y artículos de revisión de los últimos 10 años en Medline; además, se calcularon los parámetros cinéticos de cada fármaco con el objeto de establecer una recomendación teórica basada en la propuesta de Delcò y Huet.
Se presentan recomendaciones para 186 medicamentos, según lo indicado en la ficha técnica (49,5%), DrugDex-Micromedex (26,3%) y OMS (18,8%); 6 recomendaciones se realizaron en base
a publicaciones específicas y en 4 fármacos se propuso la recomendación teórica basada en los parámetros farmacocinéticos.
Las recomendaciones finales para el manejo clínico fueron de:
modificación de dosis (26,9%), monitorización hepática/analítica del paciente (8,6%), contraindicación (18,8%), emplear con precaución
(19,3%) y no requerir ajuste (26,3%).
En esta revisión se presentan recomendaciones específicas para el manejo práctico del paciente con insuficiencia hepática crónica, obtenida mediante una síntesis de la bibliografía publicada y completada
con aplicación de una metodología teórica.
Ausente por vacaciones
Durante un par de semanas la actividad del blog quedará en “stand by”.
La idea es refrescarse un poco y descansar tanto a nivel físico como mental para volver con energías renovadas! 🙂
Disfrutad de las vacaciones (aquellos que tengáis), a pesar de los nubarrones que nos acechan cada día.
Recopilatorio de artículos de estadística y lectura crítica
Buscando y rebuscando en el día a día, me encontré con un recopilatorio de artículos que pretenden dar una visión básica para afrontar la lectura crítica de artículos científicos. Se trata (a día de hoy) de 19 artículos que tratan temas diversos pero de utilidad (tipos de estudios, significación de los tests, tamaño de muestra,etc). Se trata de artículos publicados en Deutsches Ärzteblatt International entre 2009 y la actualidad:
19. Screening
Y luego una revisión sobre los metanálisis (Nordmann AJ Meta-analyses: what they can and cannot do. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13518)
Y otro artículo con estadística básica para leer artículos científicos(Govani SM. How to read a clinical trial paper: a lesson in basic trial statistics. Gastroenterol Hepatol (NY). 2012 Apr;8(4):241-8.)
Y si os interesa (o os veis poco a poco obligados a saber) un poco de farmacoeconomía, aquí tenéis el link a una breve introducción a la farmacoeconomía, donde se explican conceptos como el Coste Eficacia, Coste Eficacia Incremental, QALY, modelos de decisión, etc. (An introduction to the methods of cost-effectiveness analysis. DTB Vol 50 (7): 81-84)
En fin, un breve recopilatorio de artículos no científicos al 100% pero que os servirán para realizar los informes de evaluación de medicamentos e intentar afrontar la ardua tárea de realizar una lectura crítica.
PD: Disculpad la tardanza en publicar! Pero he andado liado estas últimas semanas
Procedimiento de derrame de citostáticos
Puede pasar que en sala, o en la cámara donde se manipula se produzca un derrame de citostáticos. Es muy importante saber cómo actuar, para de esta forma hacerlo sin perder el tiempo y minimizar los riesgos de exposición. También es importante que lo sepa el personal de la farmacia y el de enfermería.
Entendemos por Derrames citostáticos a la salida del líquido de su contenedor o envase (tanto el procedente del laboratorio farmacéutico como el final que se administrará al paciente) ya sea por rotura del mismo, como por fisuras producidas durante la manipulación, el transporte o almacenamiento del citostático.
El equipo necesario para el derrame debe estar compuesto de:
1. Gafas de seguridad.
2. Polvo absorbente
3. Dos pares de guantes de doble grosor
4. Bata de baja permeabilidad deshechable.
5. Cubrezapatos.
6. Gorro.
7. Material absorbente (que sea incinerable).
8. Recogedor y paleta de polietileno desechables para recoger los fragmentos de vidrio.
9. Bolsa de plástico de galga 300
10. Mascarilla de protección, de seguridad FFP3
Dicho material debe estar ubicado en las zonas de preparación y administración de citostáticos y deben estar claramente identificados. El personal debe de estar informado de donde se encuentra el material y la forma de actuar.
En caso de extravasación el procedimiento general a seguir es el siguiente
1–Es muy importante evitar la formación de aerosoles, por lo que:
· Los líquidos deberán recogerse con gasas absorbentes.
· Los sólidos y polvo deberán recogerse con gasas húmedas. Posteriormente limpiar la zona afectada con una solución jabonosa y por último aplicar una solución de hipoclorito sódico al 1% durante 5 minutos, para evitar la formación de aerosoles.
2–Si existen fragmentos de vidrio, se deberán recoger con un recogedor y nunca con las manos. Los fragmentos se deberán introducir en contenedores rígidos.
3-La limpieza se efectuará progresivamente: de las zonas menos contaminadas a las más contaminadas.
4-Las áreas afectadas deberán lavarse 3 veces con una solución detergente seguida de agua.
5–Todos los residuos recogidos y el material utilizado deberán tratarse como material contaminado a efectos de su eliminación, a excepción de las gafas de seguridad (reutilizables).
6-Si el fármaco entra en contacto con el manipulador, proceder de acuerdo a las normas de exposición accidental.
En caso de extravasación dentro de la cabina de seguridad, el procedimiento a seguir
1–Se ha de mantener conectado el flujo de la cámara.
1–Se ha de mantener conectado el flujo de la cámara.
2-Ponerse la indumentaria protectora en el siguiente orden: Gorro, mascarilla F3, primer par de guantes, bata, segundo par de guantes.
3-Aproximar a la cámara el contenedor de citostáticos.
4-Cubrir el producto derramado con gasas humedecidas con hipoclorito sódico al
1%./
5-Con ayuda de gasas, retirar los residuos y depositarlos en una bolsa de plástico. Cerrar la bolsa y tirarla en el contenedor de citostáticos. Si hay restos de vidrio, retirarlos con mucho cuidado evitando cualquier corte o pinchazo y depositarlos en el contenedor de agujas.
6-En caso de que la superficie de trabajo sea agujereada se debe levantar para poder realizar la limpieza de la parte inferior. Retirar el material con aguja y depositarlos en una bolsa de plástico.
7-Limpiar varias veces el fondo y las paredes de la cámara con alcohol 70º.
8-Tirar la indumentaria protectora al contenedor de residuos de citostáticos.
9-En caso de que el derrame afecte al filtro HEPA, se deberá interrumpir el trabajo en la cabina hasta que se cambie el filtro.
10. Rellenar la hoja de incidencias
En caso de extravasación en alguna zona fuera de la cabina de seguridad, el procedimiento a seguir es:
1-Ponerse la indumentaria protectora en el siguiente orden: Gorro, mascarilla F3, primer par de guantes, bata, segundo par de guantes.
2-Señalizar la zona del derrame
3-Si es posible, aproximar a la zona del derrame el contenedor de citostáticos.
4– Cubrir el producto derramado con gasas humedecidas con hipoclorito sódico al 1%.
5-Con ayuda de un paño, retirar los restos de viales o envases que pueda haber, si hay restos de vidrios, retirarlos con mucho cuidado, evitando cualquier corte o pinchazo.
6-Retirar los productos con ayuda de un recogedor y una paleta de polietileno de un solo uso. Antes de retirar las gasas, asegurar que todo el líquido derramado queda empapado en las gasas o paños de recogida con el fin de evitar salpicaduras. Introducir los residuos en doble bolsa de plástico.
7- Se avisará al personal de limpieza para que pase la bayeta por la zona con agua y jabón .
Neutralizantes químicos
Respecto a los neutralizantes químicos, en la última normativa de la OSHA sobre manipulación de medicamentos peligrosos no se recomienda la neutralización química de derrames y/o residuos de citostásticos.Además, no se conocen los neutralizantes para todos los medicamentos citostáticos. Las indicaciones de neutralización que se conocen se refieren a agentes individuales, planteándose el problema si tenemos que neutralizar el derrame de una mezcla de citostáticos.Con el proceso de neutralización química se corre el riesgo de generar un volumen de residuos superior al de partida y la formación de productos nuevos, en ocasiones más tóxicos o mutágenos, resultantes de la adición del neutralizante. No obstante, existen guías en las que se indica cual es el neutralizante indicado para algunos tipos de citostáticos. (los podéis encontrar en alguno de los protocolos al final de la entrada)
Os adjunto un link a distintos protocolos en caso de derrame de citostáticos:
Dosificación correcta de quimioterapia en paciente Obeso
Una de las dudas que me surgía personalmente a mí a la hora de validar las quimioterapias pautadas en oncología era qué hacer en caso de pacientes obesos. ¿Se debe utilizar el peso real? ¿o bien, el peso ideal ajustado? Surgen dudas respecto a un incremento de toxicidad o bien a una falta de eficacia: ¿se causará un incremento en la toxicidad y en las complicaciones? ¿nos quedaremos corto con la eficacia?
Y aunque ya tiene unos meses, este artículo ayuda a resolver las dudas planteadas. Se trata de las guías clínicas de la ASCO para la dosificación de citostáticos en paciente obeso. Os adjunto el abstract, y el link al artículo:
Jennifer J. Griggs et al. Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2012 May 1;30(13):1553-61. Epub 2012 Apr 2.
Purpose
To provide recommendations for appropriate cytotoxic chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer.
Methods
The American Society of Clinical Oncology convened a Panel of experts in medical and gynecologic oncology, clinical pharmacology, pharmacokinetics and pharmacogenetics, and biostatistics and a patient representative. MEDLINE searches identified studies published in English between 1996 and 2010, and a systematic review of the literature was conducted. A majority of studies involved breast, ovarian, colon, and lung cancers. This guideline does not address dosing for novel targeted agents.
Results
Practice pattern studies demonstrate that up to 40% of obese patients receive limited chemotherapy doses that are not based on actual body weight. Concerns about toxicity or overdosing in obese patients with cancer, based on the use of actual body weight, are unfounded.
Recommendations
The Panel recommends that full weight–based cytotoxic chemotherapy doses be used to treat obese patients with cancer, particularly when the goal of treatment is cure. There is no evidence that shortor long-term toxicity is increased among obese patients receiving full weight–based doses. Most data indicate that myelosuppression is the same or less pronounced among the obese than the non-obese who are administered full weight–based doses. Clinicians should respond to all treatment-related toxicities in obese patients in the same ways they do for non-obese patients. The use of fixed-dose chemotherapy is rarely justified, but the Panel does recommend fixed dosing for a few select agents. The Panel recommends further research into the role of pharmacokinetics and pharmacogenetics to guide appropriate dosing of obese patients with cancer
To provide recommendations for appropriate cytotoxic chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer.
Methods
The American Society of Clinical Oncology convened a Panel of experts in medical and gynecologic oncology, clinical pharmacology, pharmacokinetics and pharmacogenetics, and biostatistics and a patient representative. MEDLINE searches identified studies published in English between 1996 and 2010, and a systematic review of the literature was conducted. A majority of studies involved breast, ovarian, colon, and lung cancers. This guideline does not address dosing for novel targeted agents.
Results
Practice pattern studies demonstrate that up to 40% of obese patients receive limited chemotherapy doses that are not based on actual body weight. Concerns about toxicity or overdosing in obese patients with cancer, based on the use of actual body weight, are unfounded.
Recommendations
The Panel recommends that full weight–based cytotoxic chemotherapy doses be used to treat obese patients with cancer, particularly when the goal of treatment is cure. There is no evidence that shortor long-term toxicity is increased among obese patients receiving full weight–based doses. Most data indicate that myelosuppression is the same or less pronounced among the obese than the non-obese who are administered full weight–based doses. Clinicians should respond to all treatment-related toxicities in obese patients in the same ways they do for non-obese patients. The use of fixed-dose chemotherapy is rarely justified, but the Panel does recommend fixed dosing for a few select agents. The Panel recommends further research into the role of pharmacokinetics and pharmacogenetics to guide appropriate dosing of obese patients with cancer
Espero que os resulte de utilidad!
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