¿Sabías que? Ondansetron y Prolongación QT
Investigando sobre el tema del intervalo QT y fármacos implicados, uno cae en la cuenta que toca un repaso urgente del tema (que llegará).
Hay multitud de fármacos que lo dan y que se usan en el día a día sin casi ni pensar. Hará ya casi dos meses salió un aviso de la FDA advirtiendo del riesgo de Ondansetron de producir prolongación del intervalo QT y del riesgo de arritmias fatales. Se recomienda evitar el uso del fármaco en aquellos pacientes con síndrome congénito de prolongación del intervalo QT y monitorizar a ciertos pacientes: aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, insuficiencia cardíaca, bradiarritmias o que tomen concomitantemente otros fármacos que puedan aumentar el riesgo de este fenómeno.
Actualmente dicho fármaco se encuentra en un proceso de revisión y exigió la realización de un estudio para determinar el grado de asociación de ondansetron y dicha alteración cardíaca.
Dosificación antimicrobianos en CVVHD en el paciente crítico
Una de las cosas a tener en cuenta en el paciente crítico respecto a la dosificación de antimicrobianos es si este está en fallo renal para realizar los ajustes correspondientes acorde a la elevada bibliografía.
No obstante, no es extraño encontrarnos delante de un paciente en la unidad de críticos que esté sometido a sistemas depuración continua extrarrenal. En estos casos, ¿hay que ajustar el antibiótico como si estuviera en hemodiálisis? o bien, ¿se debería de considerar que tiene un riñón sano? La respuesta no es tan fácil.
El tema del vena-vena es muy complejo. Se deben de tener en cuenta muchos factores, y conocer el tipo de extracción que se está realizando. Al tratarse de un tema extenso ahora no lo trataremos (no obstante intenteramos compartir información acerca de esto). Pero básicamente una de las ideas claves, es que en caso de ir con estos sistemas no es raro encontrarnos con dosificación de antimicrobianos a dosis iguales a las de un adulto sano o incluso superiores a las normales. ¿Por qué? Pues porque estos sistemas son muy eficientes respecto a la depuración sanguínea, incluyendo también a algunos fármacos. Dependiendo del flujo de este, puede ser incluso algo superior a la de un riñón normal. Por ello, podemos encontrar dosis muy altas para un paciente que en principio está en fallo renal.
En el artículo de Bouman del 2008 encontraréis una pequeña guía de la dosis que se puede recomendar par algunos antimicrobianos, así como una pequeña explicación de conceptos teóricos y farmacocinéticos a tener en cuenta al recomendar la posología de estos fármacos.
Artículos de interés del tema:
- Schetz M. Drug dosing in continuous renal replacement therapy: general rules. Current Opinion in Critical Care 2007, 13(6): 645-51 AQUI
- Bouman CS. Antimicrobial dosing strategies in critically ill patients with acute kidney injury and high-dose continuous veno-venous hemofiltration. Current Opinion in Critical Care; 2008, 14:654-59. AQUI
- Bouman CS Dosing of antimicrobial agents in critically-ill patients with acute kindey injury and continuous venvenous haemofiltration. Acta Clin Belg Suppl. 2007;(2):365-70. AQUI
Ajustar fármacos en insuficiencia hepática y Calculadora Child Pugh
Alguna que otra vez cae una consulta o una duda mientras repasas pacientes sobre qué hacer con un medicamento si la persona presenta una insuficiencia hepática. Existen multitud de guías clínicas sobre qué hacer en insuficiencia renal. No obstante, cuando buscas algo sobre insuficiencia hepática esta información cuesta más de encontrar y de saber interpretar.
Respecto al grado de insuficiencia hepática se clasifica según la escala Child-Pugh. Con esto se pronostica el % de supervivencia al cabo de uno o dos años.
- Child Pugh A: supervivencia a 1 año 100%; a 2 años: 85%
- Child Pugh B: supervivencia a 1 año 81%; a 2 años: 57%
- Child Pugh C: supervivencia a 1 año 45%; a 2 años: 35%
Para el ajuste de estos fármacos a veces hace faltar clasificar el grado de insuficiencia hepática. Existen algunas calculadoras para obtener el grado de ésta en función de cinco parámetros clinicos: Bilirrubina total, Albumina sérica, INR/Tiempo protrombina, Presencia de Ascitis, Presencia de encefalopatía hepática
En base a esto se da una puntuación y con esta se obtiene el Child Pugh
| Medición | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | unidades |
| Bilirrubina (total) | <34 (<2) | 34-50 (2-3) | >50 (>3) | μmol/l |
| Albúmina sérica | <3.5 | 2.8-3.5 | >2.8 | g/l |
| INR / Tiempo de protrombina | <1.7 / <50 | 1.71-2.20 / 30 – 50 | >2.20 / >30 | – / % |
| Ascitis | Ausente | Media | Refractaria | |
| Encefalopatía hepática | Ausente | Grado I-II (disminuida con medicación) |
Grado III-IV (o refractaria) |
Link a la calculadora (No obstante, buscando por google podréis encontrar muchas que se basan en los mismos criterios)
Os adjunto un artículos interesante respecto a este tema donde podréis encontrar tablas donde se recoge el ajuste recomendado a realizar o bien si no existe información respecto al tema. (Os adjuntaría las tablas yo mismo, pero por temas de respeto a la propiedad intelectual os redirijo a los artículos originales). Así mismo también se incluye información para ajuste de fármacos en insuficiencia renal.
– Ajuste de antimicrobianos en insuficiencia hepática y renal. AQUI (Referencia: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(10): 593–599)
Ajustando Antimicrobianos por Hipoalbuminemia en el Paciente Crítico
La hipoalbuminemia es frecuente en el paciente crítico. Algunos antimicrobianos ven alterada su farmacocinética y farmacodinámica debido a esta alteración, a pesar de que es poco considerada en la práctica clínica. La alteración puede conducir a un incremento de la fracción libre de fármaco, el cual es el que se distribuirá por el organismo y se eliminará del plasma: por lo tanto su Vd se verá aumenada y su Cl también. Esto puede hacer que se den exposiciones menores a las necesarias de algunos antibióticos (sobretodo los antibacterianos tiempo-dependientes.). Algunos fármacos en los que se ha observado alteración del Vd son la Ceftriaxona, Teixoplanina, Aztreonam o Daptomicina. No obstante se trata de un campo del que harán falta más estudios para poder ofrecer ajustes de dosis. Se debe de tener en cuenta los efectos que esto podría tener y dar lugar a un tratamiento subóptimo.
Para más información extensa sobre el tema, os recomiendo esta revisión en la que se hizo una búsqueda de artículos que estudiaran el tema en pacientes críticas con hipoalbuminemia y función renal correcta. El artículo AQUI
Ulldemolins M et al. The Effects of Hypoalbuminaemia on Optimizing Antibacterial Dosing in Critically Ill Patients Clin Pharmacokinet 2011; 50 (2): 99-110
Cómo estar al día: RSS
Quizá visitando distintas páginas, o quizá visitando esta veas el icono en cuestión. ¿Y para qué es esto? ¿Qué significa? Seguro que debe ser algo de informática que para mi día a día no me servirá de nada….
Se trata del icono que representa RSS. Estas siglas significan Really Simple Syndication. Se trata de un formato de Internet para compartir contenidos en la web. Sería más o menos como estar suscrito a distintas fuentes sin necesidad de irlas visitando, ya que automáticamente recibes las últimas actualizaciones al instante.
Para poder leer las RSS hace falta un programa (llamado agregador). Existen programas específicos. No obstante también se puede utilizar para ello el propio navegador o incluso podéis encontrar el Google Reader.
¿Y para qué puede servir esto? Pues se trata de una herramienta muy sencilla para estar actualizado sin esfuerzo. No es necesario recibir mails que te saturan el correo, o acordarte de visitar cada semana o cada mes la página de la revista en cuestión. Tu estás suscrito al contenido y entras en el lector de RSS que automáticamente te busca si hay actualizaciones y te las muestra al instante. Pues suscribirte al NEJM, Lancet, La Vanguardia o casi cualquier otra página. Lo único que tienes que hacer es buscar el icono en cuestión o el apartado de suscripción a RSS.
Tutorial para Suscribirse a los RSS
Aquí os enseñamos como suscribiros a varias fuentes de RSS. Para ello utilizaremos el lector Google Reader. Lo único que necesitaréis será una cuenta de Google, con la que podréis acceder, entre otros, a este producto.
1. Ir a la página de Google Reader.
2. Entrar en la página con el nombre de usuario y contraseña
3. Te encontrarás una página principal parecida a la de tu bandeja de entrada del correo.
4. Para suscribirte debes de darle al boton “Suscribirse”
5. Añadiremos en la pestaña la dirección para suscripción a RSS. Para saber que dirección es en cuestión deberéis de ir a la página web de la revista y darle al botón RSS. Copiais la dirección de la página que os haya aparecido y la añadís.
En este ejemplo hemos ido a la página del NEJM y hemos ido a la sección RSS de Latest News. Luego, nos ha salido este pantallazo y hemos copiado la dirección (http://www.nejm/etc…)
En este ejemplo hemos ido a la página del NEJM y hemos ido a la sección RSS de Latest News. Luego, nos ha salido este pantallazo y hemos copiado la dirección (http://www.nejm/etc…)
6. A partir de aquí cada vez que haya novedades os saldrán.
Si os interesa la noticia lo abrís y os llevará a la página de origen. En caso de estar suscritos a las revistas podréis leer los artículos. En caso que no, a conformarse con el abstract. No obstante, al menos os enteraréis de qué se va cociendo por el mundillo.
Curioseando un poco el Google Reader os ofrece sugerencias para añadir. A su vez, podéis buscar en los enlaces en la sección “Cómo estar al día?”. Ahí encontraréis varios blogs recomendados a los que os podéis suscribir. A su vez, podéis suscribiros a este humilde blog. Y si queréis recomendar otros blogs, seguro que todos aprendemos.
Repasando: Medicamentos no sustituibles
Uno de los temas que puede surgir en una conversa con médicos y el tema de los genéricos es “sustituirías a tu madre el tratamiento con sintrom por un genérico?”. La verdad es que se trata de una pregunta tendenciosa y para intentar “pillarte”. La respuesta más adecuada es que por ley hay una serie de principios activos que no se pu eden sustituir. Existen medicamentos que, con el objetivo de la protección de la salud de los pacientes, deben exceptuarse de las reglas generales de posible sustitución por el farmacéutico y no podrán por lo tanto sustituirse en el acto de dispensación sin la autorización expresa del médico prescriptor.
Para más información del tema hay un apartado en la página de la AEMPyS respecto al tema. AQUI
Guía de Prescripción Terapéutica – BNF
No sabía que existiera… pero sí… Si queréis consultar la 1ª Edición de la Guía de Prescripción Terapéutica (equivalente al BNF) existe en versión electrónica para consultarlo, aunque es del 2006. Se trata básicamente de un pequeño vademecum con toda la información necesaria respecto a grupos terapéuticos, tratamientos y principios activos concretos. Ideal para tenerlo en vuestros Favoritos.
A su vez existe la versión electrónica de pago más actualizada en la página oficial del BNF
Cómo calcular NNTs
Os adjunto un link interesante que me ha facilitado una compañera. Se trata de un artículo práctico, resumido y con ejemplos para calcular el NNT (number needed to treat) en ensayos en los que la variable principal determinada es el tiempo hasta el suceso de un evento (tiempo hasta recaída, supervivencia, etc). Se muestra como obtener el valor sin necesidad de tener todos los datos del ensayo, es decir, con los datos que proporciona el estudio.
Os adjunto el link, que es un poco antiguo, pero práctico y que os pueda ser de utilidad cuando evaluéis algún fármaco.
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