Unas cuantas recomendaciones:

• En caso de tener que monitorizar los niveles plasmáticos del fármaco deberemos distinguir dos situaciones:

1. En caso de monitorizar tras una crisis convulsiva, deberemos de evitar obtener la muestra durante las 2 horas posteriores al fin de la infusión. (evitamos así la fase de distribución del fármaco)
2. En caso de monitorizar la terapia de mantenimiento (tanto vo como iv) de un paciente, el mejor momento para controlar es en el valle, es decir, extrayendo la muestra justo antes de la administración de la siguiente dosis.

   Respecto a cuándo es útil monitorizar el fármaco hay que considerar varias situaciones. En caso de haber empezado la terapia anticonvulsivante se recomienda realizar un nivel a los 3-4 días. En este periodo no se ha alcanzado todavía el estado de equilibrio estacionario, pero el nivel puede ser útil para valorar de forma preliminar que no estamos ni en niveles subterapéuticos ni en niveles tóxicos. Posteriormente se deben de espaciar los niveles si las concentraciones son estables o bien monitorizar a los 3-4 días en caso de realizar cambios en la dosis de mantenimiento.
   Al alcanzar el estado de equilibrio estacionario, se debería de monitorizar cada 7-14 días en pacientes hospitalizados y cada 1-6 meses en pacientes ambulatorios. Así mismo, en caso de cambios en la clínica (por aparicion crisis convulsivas o bien por efectos adversos) se debería de valorar realizar una determinación del fármaco en sangre.

• Hay que tener en cuenta que no es un fármaco con cinética de primer orden, por lo que para el cálculo de la semivida y el tiempo para llegar al estado estacionario no podemos aplicar las fórmulas estándares. (en caso de niveles altos, en que se satura el proceso de eliminación, se puede considerar que la eliminación máxima de fenitóina es de 10 mg/L/día)

• Es preferible dar la dosis diaria repartida en varias tomas para evitar al máximo las fluctuaciones en los niveles plasmáticos.

• Hay que vigilar algunos efectos adversos. Hay que tener en cuenta la variabilidad entre individuos, ya que algunos individuos experimentan efectos adversos con concentraciones más bajas y otros pueden tolerar incluso niveles superiores.
  -Nistagmus: puede darse a concentraciones de 15-20 mg/L o incluso solo presentarse en caso de niveles superiores a 50. En caso de presentar el paciente nistagmo no debe de ser la única razón para ajustar la dosis de fenitoina.
  – Depresión del SNC: se manifestará como somnolencia. Estos efectos se producen de forma moderada o leve con concentraciones de 5-15 mg/L

• Por último hay que tener en cuenta el hecho de la unión del fármaco con la albúmina. En caso de pacientes hipoalbuminémicos hay que tener en cuenta que los niveles plasmáticos obtenidos no son aquellos que se corresponderían al de un paciente con albúminas normales. Por ello habrá que calcular cual sería la concentración en un paciente sin hipoalbuminemia y valorar a partir de aquí el ajuste de dosis mientras dure el problema clínico. Es por esto, que a veces se pueden encontrar pacientes con concentraciones en rango terapéutico pero con una marcada toxicidad de SNC, por lo que se requeriría un ajuste a la baja de la dosis del fármaco.
  Para calcular la concentración corregida en hipoalbuminemia hay esta fórmula:

  C(fenitoina corregida) = C fenitoina observada / (Albumina x 0’2 + 0’1)
  Cfenitoina en mg/L; Albumina en g/dL
  
  También podéis encontrar una calculadora en la página de GlobalRPH