Como ahora toca preparar el examen para el BPS de farmacoterapia, y para intentar compartir y aprender, iremos publicando en el blog, de forma diaria (o casi diaria) pequeñas preguntas tipo test para que podáis repasar algunos aspectos de farmacoterapia.

Como nunca es tarde para aprender cosas nuevas (o para refrescar cosas que pasaron al olvido), espero que nos visitéis. Encontraréis una sección en el apartado de “Recursos” donde servirá de recopilatorio para acceder a las preguntas. Como el blog tampoco dispone de la opción de hacer test y ofrecer la respuesta, las preguntas se publicarán individualmente como entradas separadas, donde habrá una pestaña para la “pregunta” y otra para la respuesta (junto con un razonamiento o información añadida que sea relevante).

Nos vemos por aquí! Repasando farmacoterapia!

Recientemente realizamos en el servicio una sesión de perlas clínicas (resumir un tema de interés en solo 5 minutos… parece fácil, pero no lo es!). El tema que resumí fue la futura aparición de un nuevo fármaco para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: sacubitril/valsartan

Existen múltiples guías de tratamiento y manejo de la ICC (por ejemplo las de Cataluña (muy resumidas y comprensibles) o bien las europeas). A modo de resumen para tener algunas ideas básicas.

• En IC NYHA I se recomienda iniciar iECA en todos los pacientes. ARA-II si intolerancia a iECA, hidralazina + dinitrato de isosorbida si intolerancia o contraindicación a iECA o ARA-II.
• En IC NYHA II se recomienda añadir un beta bloqueante hasta la dosis máxima tolerada
• En IC NYHA III-IV se recomienda añadir un antagonista de la aldosterona en caso de presentar síntomas moderados o graves.
• Se debe añadir un diurético en todos los pacientes que presenten síntomas de retención hidrosalina.

Indicación Sacubitril/Valsartan:Insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección disminuida.

Mecanismo de acción:

• Valsartan actua a nivel de receptores de angiotensina II. (molécula que tiene efecto vasoconstrictor, incremento de la presión arterial, aumento de la fibrosis y de la hipertrofia ventricular, etc).
• Sacubitril actua a nivel de la neprilisina, una enzima que degrada los peptidos natriuréticos (que tienen efectos vasodilatadores, hipotensores, diuréticos, etc)

Posología: 1 comprimido (49mg/51 mg) dos veces al día. La dosis se dobla al cabo de 2-4 semanas hasta la dosis objetivo (97/103 mg dos veces al día)

Ajuste posológico:

• >65 años: ajustar según función renal
• Insuficiencia renal: en IR moderada iniciar con dosis más baja (24/26 mg) dos veces al día y ajustar según tolerancia. En IR grave la experiencia es limitada y se recomienda iniciar con la dosis más baja.
• Insuficiencia hepática: en IH no se requiere ajuste de dosis. En IH moderada empezar con la dosis más baja dos veces al dia. En IH grave está contraindicado

Contraindicaciones:

• IH grave
• uso concomitante con iECA. Se debe de iniciar sacubitril/valsartan como mínimo a las 36h de la última dosis de iECA. Existe riesgo de angioedema con el uso de ambos fármacos.
• Uso concomitante de aliskireno
• Embarazo

Precauciones

• no se debe iniciar en pacientes con potasio >5,4 mmol/L
• no se debe iniciar en pacientes con PAS<100 mmHg

Eficacia:

• Sacubitril/valsartan se ha estudiado en varios ensayos clínicos. El más importante es el PARADIGM-HF, un estudio de fase 3, ciego, aleatorizado donde se incluían pacientes adultos con IC de NYHA II-IV con fracción de eyección <35-40%. Se comparaba entresto dos veces al día (dosis de 200 mg/12h) vs enalapril 10 mg/12h.  La variable principal fue la muerte por causa cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardíaca. La duración del estudio fue de 27 meses. Se suspendio el ensayo en un análisis intermedio al demostrar que el fármaco era beneficioso a nivel de variable principal.
• El fármaco demostró una disminución en la variable principal (21,8% vs 26,5%, p<0,001). También se consiguió significación estadística en otras variables como muerte CV, ingreso por IC, muerte por cualquier causa.
• Algunas dudas que surgen a raíz del diseño del estudio.
  • el comparador es enalapril a dosis más bajas de las que a veces se utilizan en estos pacientes
  • existía una fase inicial en la que se comprobaba la tolerancia a ambos fármacos. En caso de no tolerarlo el paciente se excluía del estudio, por lo que hay que tener precaución, ya que de esta forma se han seleccionado ya los pacientes que toleraban el fármaco (por lo que a nivel de toxicidad, quiza hay que tomar con precaución los %)
  • a nivel de UK, el NICE expresaba dudas de si la población era representativa de su población. A nivel de resultados de eficacia en su población, no existían diferencias estadísticamente significativas.
• Hay poca información respecto a la eficacia del fármaco en población que no hubiera recibido previamente tratamiento con iECA o ARA-II

Seguridad

• Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión, alteraciones de la función renal, hiperpotasemia.
• Un efecto adverso grave pero poco frecuente es el angioedema
• Hay dudas de si a largo plazo puede producir algún tipo de deterioro cognitivo.
• Faltan datos en pacientes con insuficiencia renal grave, no tratados previamente con iECA o ARA-II y en pediatria

En resumen, se va a comercializar un fármaco nuevo que ha demostrado resultados a nivel de mortalidad en la insuficiencia cardíaca, patología para la que tampoco se habían comercializado muchas novedades terapéuticas. Por ello, quién sabe como “de fuerte” entrará en el mercado y a pesar que esté indicado en pacientes estables en tratamiento con un iECA o ARA-II, si intentará acabar situándose como fármaco de primera elección. Otras consideraciones que hay que recordar es que requiere ajuste en IH e IR, así como los efectos adversos más frecuentes (hipotensión, alteración de la función renal e hiperpotasemia.). La seguridad a largo plazo es desconocida y tampoco hay información en pacientes que no hayan recibido previamente iECA o ARA-II.

Podéis encontrar información de algunas agencias que lo están evaluando a nivel europeo en los siguientes enlaces:

• Evaluación del NICE
• Evaluación del SMC
• Evaluación IQWIG

Uno de los efectos adversos comunes con el uso de subsalicilato de bismuto es la decoloración negruzca de la lengua. Se produce a los pocos días de tratamiento continuado con el fármaco, que desaparece tras la discontinuación del fármaco. La aparición de este efecto adverso, aunque parezca alarmante, no indica gravedad ni que sea permanente ni que el tratamiento este fracasando.

A modo de recordatorio, las sales de bismuto se pueden utilizar con distintos objetivos terapéuticos. Entre ellos destacan:

• ulceras asociadas a H. pylori como terapia cuadruple de erradicación. A parte de la triple terapia que todos tenemos en mente (OCA), una alternativa de primera línea o en caso de fracaso a otro tratamiento previo, es el uso de bismut + tetraciclina + metronidazol + IBP durante 14 días
• diarreas. El bismuto es un fármaco antisecretor y que se une a las toxinas que se puede utilizar en la diarrea del viajero.

Como consideraciones que hay que tener en cuenta:

• puede afectar también a la coloración de las heces.
• se puede unir a otros fármacos. Puede afectar al tratamiento anticoagulante.
• puede afectar a algunos procedimientos radiológicos
• la sal de subsalicilato se debe evitar en alérgicos a los salicilatos. También se debe evitar en embarazo y <12 años.

Bibliografía

BPS Pharmacotherapy preparatory course. GI Disorders.

En el caso de un paciente con estreñimiento existen múltiples causas que la pueden provocar: íleo, causas neurogénicas, alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, diabetes, hipopotasemia, hipercalcemia, uremia), embarazo, causas psicogénicas, anomalías estructurales, motivos nutricionales o por medicamentos.

En el caso de los fármacos, alguno de ellos que están más frecuentemente implicados en el estreñimiento son:

• opioides
• antihistamínicos
• antidepresivos triciclicos
• escopolamina, benztropina
• diuréticos
• secuestradores de ácidos biliares
• antagonistas de los canales de calcio
• suplemtenos de calcio
• antiácidos
• fármacos que contengan aluminio (antiácidos, sucralfato)
• suplementos de hierro
• fenotiazinas
• benzodiazepinas

Bibliografía:

BPS Pharmacotherapy preparatory course. Gastrointestinal disorders. 2015