Prescrire 2021: El listado de medicamentos a evitar

El listado por especialidad de los fármacos no recomendados

Y a partir de aquí podéis encontrar el resumen del argumentario de cada uno de los fármacos en cada uno de los bloques de patología. Tal como se indica en las consideraciones iniciales le dan mucha importancia a la calidad de vida y la toxicidad que pueden llegar a producir alguno de estos fármacos

Oncologia

• Defibrotide: En el tratamiento de la enfermedad veno-oclusiva hepática grave en el contexto de trasplante de progenitores hematopoyéticos. No ha demostrado eficacia mejor en disminución de mortalidad o remisión de la enfermedad a la del tratamiento sintomático. Además expone a hemorragias que pueden ser mortales. Recomiendan centrarse en la prevención de su aparición así como el uso de tratamiento sintomático.
• Mifamurtida: En el tratamiento de los osteosarcomas. No ha demostrado eficacia para aumentar la supervivencia. Expone a reacciones de hipersensibilidad graves, derrames pleurales y pericárdicos, toxicidad neurológica y sordera.
• Panobinostat: En Mieloma Múltiple refractario o en recaida. No ha demostrado eficacia para aumentar la supervivencia. Expone a reacciones de hipersensibilidad graves
• Trabectedina: En cáncer de ovario o en sarcomas de partes blandas. No ha demostrado eficacia en los ensayos respecto a otros tratamientos comparativos. En ovario no lo recomiendan añadir a tratamientos con platino y en sarcomas es mejor el tratamiento sintomático
• Vandetanib: En cáncer medular de tiroides. No ha demostrado eficacia en aumentar la supervivencia global. Únicamente se ha demostrado supervivencia libre de progresión y en el ensayo había muchas pérdidas. En 1/3 de pacientes expone a toxicidad graves (diarreas, neumonía, hipertensión arterial) así como a reacciones menos frecuentes pero muy importantes (neumonía intersticial, torsade de pointes)
• Vinflunina: En cáncer de vejiga avanzado o metastático. El beneficio clínico es muy limitado en comparación al tratamiento sintomático. Expone a reacciones adversas hematológicas, infecciones graves y alteraciones cardiovasculares que pueden llegar a ser mortales.

Cardiología

• Aliskireno:  Hipotensor. No ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba así como empeoraba la insuficiencia renal.
• Bezafibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato:  Hipocolesterolemiantes. Con poca eficacia en prevención cardiovascular en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales. El único que ha demostrado eficacia en disminución de complicaciones cardiovasculares es Gemfibrozilo (aunque hay que monitorizar la función renal y la actividad CPK
• Dronedarona:  Antiarrítmico. Menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar (especialmente a nivel hepático, pulmonar y cardíaco)
• Ivabradina:  Angor e infuciencia cardíaca. No supone mejoría en ninguna de estas dos indicaciones. En ángor recomiendan como alternativas beta-bloqueantes, amlodipino o verapamilo. En insuficiencia cardíaca como beta-bloqueantes. Tiene un perfil de seguridad malo: problemas visuales, cardiovasculares (bradicardias severas, alteraciones del ritmo cardíaco, infartos de miocardio)
• Nicorandilo:  Para angina de esfuerzo. Sin eficacia demostrada y expone a efectos adversos graves (ulceraciones cutáneas y de mucosas)
• Olmesartan: Antihipertensivo. No ha demostrado eficacia superior a la de otros antagonistas de la angiotensina, pero sí que expone a más toxicidad: diarreas crónicas que pueden llegar a ser graves así como a toxicidad hepática
• Ranolazina: Antianginoso. Tiene un perfil de toxicidad importante en comparación a su baja eficacia demostrada: toxicidad digestiva, problemas neuropsiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotensión arterial, prolongación del intérvalo QT, edemas periféricos.
• Trimetazidina: Antianginoso. Eficacia modesta únicamente a nivel sintomático. Expone a toxicidad: síntomas parkinsonianos, alucinaciones, trombopenia
• Vernakalant:   Antiarrítmico para fibrilación auricular. No ha demostrado disminuir la mortalidad, accidentes tromboembólicos o cardiovasculares. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco. Recomiendan utilizar amiodarona para la cardioversión farmacológica

Dermatología – Alergología

• Finasterida (alopecia):  Para la alopecia. Solo mejora la sintomatología mientras el tratamiento esté activo. Provoca problemas sexuales (problemas erección, eyaculación y alteración de la líbido), depresiones, ideaciones suicidades y riesgo de cáncer de mama. Recomiendan el minoxidilo tópico.
• Mequitazina:  Antihistamínico usado para alergias. Eficacia modesta y con un perfil de toxicidad peor a otras alternativas: efectos atropíncios y prolongación QT (especialmente en metabolizadores lentos de CYP2D6 o con fármacos inhibidores de dicha enzima). Alternativas cetirizina o loratadina
• Pimecrolimus y tacrolimus tópicos:  Para el eczema atópico. Expone a un incremento del riesgo de cáncer cutáneo y linfomas. Mejor utilizar un corticoide tópico de actividad elevada.
• Prometazina:  Por via endovenosa en urticaria grave. Tiene un mal perfil de seguridad, expone a trombosis, necrosis cutáneas, gangrena en caso de extravasación o inyección accidental por vía intra-arterial. Mejor utilizar dexclorfeniramina endovenosa.

Endocrinología

• Gliflozinas (Canagliflozina, Dapagliflozina, Empagliflozina, Ertugliflozina):  Antidiabéticos inhibidores del SGLT-2. Tienen un perfil de efectos adversos negativo: infecciones urogenitales, infecciones cutáneas, cetoacidosis y puede que un incremento del riesgo de amputación de los dedos de los pies.
• Gliptinas (Alogliptina, Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, Vildagliptina):  perfil de toxicidad negativo: reacciones de hipersensibilidad graves (Stevens-Johnson), infecciones de vías urinarias y respiratorias, pancreatitis, pemfingoide bulloso, obstrucción intestinal.
• Pioglitazona:  Antidiabético. Tiene un perfil de toxicidad negativo, con insuficiencia cardíaca y aumento de riesgo de cáncer de vejiga y de fracturas óseas.
• Bupropión + naltrexona:  Para la obesidad. No recomiendan el uso de una molecula con similitud a las anfetaminas como el bupropión. Tiene el riesgo de problemas neuropsiquiátricos, reacciones alérgicas (angioedemas y síndrome de Steven-Johnson), dependencia y malformaciones congénitas en caso de exposición durante el embarazo.
• Orlistat: Para la obesidad. Eficacia moderada sin resultados demostrados a largo plazo. Presenta alteraciones digestivas, toxicidad hepática, hiperoxaluria y fracturas óseas en adolescentes. Afecta además a la absorción de vitaminas y de fármacos.

Reumatología y tratamiento del dolor

• Aceclofenaco y diclofenaco:  AINEs que exponen a un perfil de toxicidad cardiovascular (infarto, insuficiencia cardíaca) y mortalidad cardiovascular peor que otros AINEs 
• Coxibs (Celecoxib, etoricoxib, parecoxib):  AINEs con peor perfil cardiovascular (trombosis e infarto de miocardio) y con toxicidades cutáneas que otros fármacos del mismo grupo
• Ketoprofeno gel:  Expone a reacciones adversas cutáneas (excemas y erupciones bullosas) que no están descritas con otros AINEs tópicos
• Oxicams (meloxicam, piroxicam, tenoxicam): toxicidad digestiva y cutánea (Síndromes de Steven-Johnson y de Lyell) sin propocionar mayor beneficio que otros AINEs
• Diacereína:  Para la artrosis. Toxicidad digestiva (hemorragias digestivas incluso) y angioedema de Quincke y hepatitis. No ha demostrado eficacia superior a la del placebo.
• Glucosamina: Para la artrosis. Presenta riesgo de reacciones alérgicas (angioedemas, nefropatía intersticial) y de hepatitis. No ha demostrado eficacia superior a la del placebo.
• Mefenezina:  Vía oral. Miorelajante. Produce somnolencia, nauseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad (erupciones cutáneas y shock anafiláctico), riesgo de abuso y de dependencia.
• Mefenesina tópica: Reacciones cutáneas, como eritema polimorfo, pustulas exantemáticas generalizadas.
• Metocarbamol: Miorelajante. Produce problemas digestivos y toxicidad cutánea (incluso angioedema)
• Tiocolchicósido: Causa diarreas, gastralgias, convulsiones. Además es genotóxico y teratógeno.
• Denosumab: Presenta una eficacia muy modesta para prevenir las fracturas óseas en pacientes con osteoporosis. Tiene un perfil de toxicidad “desproporcionado”: dolor dorsal, muscular y óseo, fracturas óseas al suspender el tratamiento, osteonecrosis, alteraciones inmunitarias, infecciones graves (incluida endocarditis).
• Remosozumab: Presenta una reducción muy pequeña en comparación al ácido alendrónico para la prevención de fracturas óseas en osteoporosis postmenopáusica. Aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres >75 años.
• Capsaicina parches: Para el dolor neuropático. No tiene eficacia superior al placebo. Sí que presenta como toxicidad irritaciones cutáneas, dolores y quemaduras.
• Colchimax: Crisis de gota. La presencia de tiemonio y polvo de opio para disminuir las diarreas se considera que contraproducentes ya que la toxicidad de colchicina, que puede llegar a ser mortal, se manifiesta principalmente con este síntoma
• Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol tópico: Pomada antiinflamatoria. Expone a reacciones de hipersensibilidad por los salicilatos así como a la toxicidad cutánea de los corticoides. Recomiendan el uso de paracetamol oral o de ibuprofeno en gel.
• Capsaicina oral: Para los calambres idiopáticos nocturnos. Perfil de seguridad malo. Expone a reacciones anafilácticas, alteraciones hematológicas (trombopenias, anemias hemolíticas, agranulocitosis), problemas cardíacos. Mejor realizar estiramientos de forma regular.

Gastroenterología

• Ácido obeticólico:  Para colangitis biliar primaria que no mejora el estado de salud del paciente ni en monoterapia ni en asociación con el ácido ursodesoxicólico. Puede llegar a empeorar la principal sintomatología de la enfermedad (prurito y fatiga) y expone a reacciones hepáticas graves, que pueden llegar a ser mortales.
• Arcillas medicamentosas (Atapulgite, Diosmectite, Hydrotalcite, Monmecite, Kaolin):Utilizadas en varias alteraciones gastrointestinales como las diarreas, ardor intestinal o reflujo gastroesofágico. Recomiendan evitarlo por su contenido en plomo. Esto puede producir toxicidad neurológica, renal y cardiovascular así como un incremento de riesgo de embarazos múltiples.
• Cimetidina: Expone a interacciones y tiene un balance beneficio-riesgo peor que otros anti-H2
• Domperidona, Droperidol; Metomipazone: Fármacos neutolépticos que exponen a toxicidad de tipo cardíaca, con alteraciones del ritmo cardíaco y casos de muerte súbita. Recomiendan valorar el uso de omeprazol (en caso de indicación por reflujo) o bien metoclopramida a la dosis mínima eficaz.
• Prucaloprida: Eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.
• Trinitratro de gliceril: Es una pomada al 0,4% para fisuras anales con eficacia no superior a un placebo y expone a cefaleas frecuentes y a veces graves. El tratamiento recomendado sería con analgesia con paracetamol y en algunos casos lidocaina típica.

Ginecología

•  Estrogenos conjugados+bazedoxifeno: Por falta de evaluación del riesgo de trombosis y de cáncer hormonodependiente. 
• Tibolona: Para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.

Infecciosas

• Moxifloxacino:  Consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como el síndrome de Lyell, hepatitis fulminante, y problemas cardiacos. Se pueden utilizar alternativas como ciprofloxacino o ofloxacino. 

Neurologia

• Donepezilo, Galantamina, Rivastigmina, Memantina: Ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad. Se han descrito problemas digestivos, cardíacos, neuropsiquiátricos. Mejor centrar los esfuerzos en otro tipo de estrategias
• Alemtuzumab: Su eficacia clínica es incierta. Tiene un perfil de toxicidad muy importante: reacciones infusionales, riesgo de infecciones, problemas autoinmunes, infarto de miocardio, etc.
• Natalizumab: Anticuerpo monoclonal con riesgo de infecciones oportunistas,  leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad.
• Teriflunomida: Expone a reaccciones adversas graves e incluso mortales: alteraciones hepáticas, leucopenia, infección, neuropatía periférica.
• Flunarizina, Oxetorona: Neurolépticos utilizados para la migraña. Tienen eficacia modesta. Tienen riesgo de reacciones extrapiramidales, problemes cardíacos y aumento de peso. Oxetorona además puede dar diarreas crónicas. Recomiendan el uso de propranolol.
• Gingko biloba: Para mejorar problemas cognitivos en personas ancianas. No ha demostrado eficacia superior a la de placebo. Expone a riesgo de hemorragias, problemas digestivos, cutáneos y cardíacos; convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.
• Naftidrofuril: Vasodilatador autorizado para la claudicación intermitente en caso de arteriopatía de extremidades inferiores. Aumenta la distancia andada en unas decenas de metros pero expone a una toxicidad no justificada: cefaleas, esofagitis, ulceraciones bucales, problemas cutáneos, litiasis renal y alteraciones hepáticas que pueden llegar a ser graves.
• Piracetam: Un psicoestimulante autorizado para el vértigo, déficits cognitivos y neurosensoriales en ancianos, dislexia y mioclonías de origen cortical. No ha demostrado eficacia en estas situaciones y sí que expone a riesgo de hemorragias,  incremento de peso.
• Tolcapona: Inhibidor de la COMT, expone a riesgo de toxicidad hepática que puede llegar a ser mortal. Mejor utilizar entacapona

Oftalmologia

• Ciclosporina en colirio: en sequedad ocular con queratitis severa.   Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada. Mejor utilizar lágrimas artificiales
• Idebenona: sin eficacia superior a la de un placebo en la neuropatia óptica de Leber y expone a un pérfil de efectos adversos negativo con toxicidad hepática. No se conocen alternativas que tengan un balance beneficio-riesgo para esta patología

Pneumologia – ORL

• Ambroxol y bromhexina: no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves como eritemas polimorfos o Síndrome de Stevens-Johnson que puede llegar a ser mortal. Riesgos  demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.
• Oxomemazina:  antihistaminico H1. Expone a efectos adversos (sedantes y atropínicos) importantes y con propiedades neurolépticas estando indicando en tratamiento sintomático de la tos
• Pentoxiverina: antitusivo de acción central. Expone a problemas cardíacos, principalmente prolongación del intérvalo QT, así como a reacciones alérgicas graves. 
• Folcodina: un opioide utilizado para la tos. Aumenta el riesgo de sensibilización a los derivados curáricos utilizados en anestesia. Este riesgo solo se conoce para este opioide, por lo que mejor evitarlo.
• Alfa-amilasa: enzima sin eficacia demostrada para el dolor de garganta. Toxicidad cutánea y alérgica que puede llegar a ser grave: urticaria, prúrito, angioedema, rash maculopapular, eritemas.
• Tixocortol bucal:  Corticoide para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis, edemas de Quincke) . Es de elección usar paracetamol.
• Descongestivos nasales y por vía oral (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina, tuaminoheptano, xilometazolina): simpaticomiméticos vasoconstrictores. problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves y mortales (crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, alteraciones del ritmo cardíaco), a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
• Manitol inhalado: mucolítico para la mucoviscidosis. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.
• Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos y hay sospechas que puede haber un aumento de riesgo de cáncer. Existen otras opciones terapéuticas, principalmente los broncodilatadores inhalados y el oxígeno.

Psiquiatría y deshabituación tabáquica

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas, ideaciones suicidas, rabdomiólisis, y riesgo incluso de Síndrome de Stevens-Johnson. 
• Citalopram y Escitalopram: por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos. Su sobredosificación además puede tener toxicidad mayor a la de otros antidepresivos.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad y también presenta riesgo de Síndrome de Stevens-Johnson
• Milnacipram y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo por su actividad noradrenérgica. La venlafaxina puede dar riesgo de paro cardíaco en caso de sobredosificación.
• Esketamina: en pulverización nasal. Eficacia incierta para las depresiones resistentes. Presenta toxicidad neuropsiquiátrica frecuente, con síndromes de disociación. Mejor valorar otras alternativas (psicoterapia, ajustar posología del antidepresivo inicial, cambiar de grupo farmacológico de antidepresivo previo, terapia electroconvulsiva…)
• Tianeptina: eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis, toxicidad cutánea (erupciones bullosas) que puede llegar a ser mortal.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz. Toxicidad desproporcionada con incremento de la agresividad, síndromes serotoninérgicos y síncopes
• Etixofina: eficacia mal demostrada para la ansiedad. Riesgo de hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves (síndrome de Dress, Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell)
• Bupropión:el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina. Puede aumentar la agresividad y las ideaciones suicidas, dar reacciones alérgicas (Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell) 

Urología

• Pentosano polisulfato oral: autorizado para síndrome de dolor vesical. Con eficacia dudosa. Expone a toxicidad grave: maculopatías pigmentarias con alteraciones visuales, trombopenias inmunoalérgicas. Mejor utilizar medicación analgésica y medidas de soporte como compresas frías o calientes para manejar la sintomatología.

Bibliografía:

“Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2021” Rev Prescrire 2020 ; 40 (446) : 929-941. Accès libre.