La vitamina B12 es un factor importante que proviene básicamente de la dieta. Algunos puntos a recordar de la fisiología de la vitamina son:

• liberación en el estómago a través de la pepsina y unión a proteínas de la sáliva y del jugo gástrico.
• liberación del complejo vitamina-proteína a través de proteasas pancreáticas a nivel de duodeno.
• unión al factor intrínseco gástrico.
• unión de vitamina/factor intrínseco al receptor del íleo y absorción.

Si queréis ver un esquema con el proceso, y los puntos relevantes donde puede verse afectada la absorción lo podéis consultar en este enlace.

Déficit vitamina B12 por fármacos

Uno de los factores que puede afectar su absorción es por el uso de algunos medicamentos tras su uso crónico. Este efecto adverso se da tras un periodo largo, ya que normalmente en el organismo existen reservas elevadas.

El mecanismo de acción por el cual se puede producir este déficit es variable:

• incremento del pH gástrico que inhibe la activación de la pepsina (a partir de pepsinogeno)  necesaria para liberar la vitamina B12 unida a proteína animal que está presente en los alimentos ingerios.
• inhibición de los receptores de la célula parietal a nivel de ileo terminal a través de los cuales se une el complejo vit-b12/factor intrínseco.
• supresión a nivel de médula ósea.
• alteración en la absorción por alteración pancreática, ya que no se secretan proteasas que son necesarias para la liberación de los complejos vit-B12 unidos al receptor a nivel de duodeno.

Los principales fármacos que pueden causar este efecto adverso a largo plazo son:

• Colchicina (inhibición de R a nivel de ileo terminal)
• Cloramfenicol (supresión médula ósea)
• Antagónistas del receptor de histamina 2 (incremento pH gástrico)
• Inhibidores de la bomba de protones (incremento pH gástrico)
• Metformina (múltiples factores)
• Consumo de alcohol (alteración a nivel pancreático)

Tratamiento déficit vitamina B12

A nivel de recordatorio, el tratamiento del déficit de vitamina B12 es el siguiente:

• Administración de vitamina B12 sc o im a dosis de 1000 mcg/diario durante una semana.
• Administración de vitamina B12 sc o im a dosis de 1000 mcg/semana durante 4 semanas
• Valorar administración de vitamina B12 mensual en caso de que el déficit fuera causado por otros motivos (por ejemplo resección del ileo terminal). En caso de que la causa sea medicamentosa o por déficit en la dieta, se puede parar el tratamiento una vez se haya revertido el déficit de la vitamina.
• Existen descritas pautas con dosis más bajas de vitamina B12, no obstante la toxicidad es bastante baja con este compuesto ya que el exceso de vitamina es eliminado por orina.
• Existen otras pautas de reposición de vitamina B12 en las que se administra a través de la vía oral. No obstante puede haber riesgo de absorción errática por lo que se recomienda utilizar la vía oral una vez se hayan restablecido los niveles.

Bibliografía:

Uptodate. Physiology of vitamin B12 and folate deficiency (acceso 10/04/2016)

EBM consult. Medications Known to Decrease Vitamina B12 Levels. (acceso 10/04/2016)

Aunque una parte del colesterol proviene de la dieta, otra se sintetiza endogenamente. Parece ser que la mayor parte del colesterol endógeno se sintetiza de forma cíclica, mayoritariamente durante los periodos de ayunas.

La idea genérica es que las estatinas se deben administrar por la noche. Las estatinas se metabolizan a través del higado, con una semivida diferente según el principio activo que se trate. Existen unas estatinas con semividas cortas y otras más largas.

• Estatinas de semivida corta (1-3h): lovastatina, simvastatina, fluvastatina.
• Estatinas de semivida larga (12-77h): rosuvastatina, pravastatina, atorvastatina, pitavastatina

Para decidir si una estatina se administra a la noche o en cualquier periodo del día se debe considerar su semivida. Las estatinas de semivida corta se deben administrar por la noche, de manera que coincida con el pico de producción de colesterol. En cambio, las de semivida larga se pueden administrar en cualquier momento del día, permitiendo una mayor flexibilidad que permita adaptarse a las preferencias del paciente si así se puede aumentar su adherencia.

Sepsis y meningitis en pediatria

Quimioprofilaxis de meningitis bacteriana

Objetivo: prevenir la diseminación de H influenzae o N meningitidis

Grupos de riesgo: contactos en la casa, en la guarderia o cualquier persona en contacto directo con las secreciones del niño.

• Neisseria meningitidis: Rifampicina ó ceftriaxona
• Haemophyllus influenzae: Rifampicina

Y recuerda, que para la dosificación de estos fármacos puedes encontrar una guia muy completa en pediamecum.

Con objeto de repasar contenidos de interés, ya sean más básicas o más complejas, se irán compartiendo periódicamente algunos contenidos que se consideren de interés de los temas de estudio para el BPS de farmacoterapia.

Así mismo se compartiran recursos o enlaces de interés relacionados.

Esperemos que os sea de interés!

Ánimos a todos los que os presentáis para el BPS!

Uno de los retos con los que nos encontramos al validar una prescripción médica en el ámbito hospitalario es el tema de los equivalentes terapéuticos. No podemos disponer de todos los presentes en el mercado y se eligen los disponibles en el hospital en base a diversos criterios. Con múltiples grupos de medicamentos casi no hay ninguna duda (por ejemplo los IBPs), y existen publicadas diversas guías de equivalentes terapéuticos. No obstante, con los antidepresivos no siempre pasa lo mismo, y cuando nos encontramos ante una pauta psiquiátrica la evidencia disponible de intercambios terapéuticos aceptados es menos abundante. Gracias a una compañera del servicio, compartimos una herramienta que permite ayudar en el intercambio terapéutico de antidepresivos y antipsicóticos. Se trata de un portal holandes (psychiatrienet) con dos tablas que permiten valorar el intercambio entre ambos grupos terapéuticos.

• Tabla de equivalentes de antidepresivos:

Consideraciones generales:
El objetivo de la tabla de intercambio es ofrecer una guía para el médico y el farmacéutico en el cambio de los antidepresivos.La tabla sólo contiene los antidepresivos más comúnmente utilizados.
Cabe señalar que la tabla sólo contiene una recomendación general. Se debe tener luego una valoración más detallada en base a otros aspectos como: el metabolismo, comorbilidades, edad avanzada, etc.
Debido al riesgo de los síntomas agudos de abstinencia y el riesgo de recaída, la mayoría de los antidepresivos se retiran gradualmente.
Se tarda aproximadamente 3-5 veces la vida media de un medicamento para alcanzar los niveles plasmáticos de estado estable o ser eliminado por completo. Esto se tiene en cuenta en la tabla de intercambio. Esto no se aplica a los inhibidores de la MAO.
Para consultar la tabla podéis visitar el siguiente ENLACE

• Tabla de equivalentes de antipsicóticos:

Consideraciones generales:
El objetivo de la tabla de intercambio es ofrecer una guía para el médico y el farmacéutico en el cambio de antipsicóticos. La tabla sólo contiene los antipsicóticos más comunes o especiales.
Cabe señalar que la tabla sólo contiene una recomendación general. Se debe tener luego una valoración más detallada en base a otros aspectos como: el metabolismo, comorbilidades, edad avanzada, etc.
Debido al riesgo de los síntomas agudos de abstinencia  y el riesgo de recaída, todos los antipsicóticos se retiran gradualmente.
El período de retirada estándar es de aproximadamente dos semanas. Los dos fármacos se intercambian gradualmente, aumentando y reduciendo la dosis de los dos fármacos de forma paralela con una reducción/aumento de dosis de aproximadamente 25% cada 2-3 días. Las dosis deben redondearse a las pastillas enteras o medias.
Todos los antipsicóticos se clasifican en función de su vida media en semivida corta, media y larga. Las formas farmacéuticas depot se clasifican como de largo.
Para alcanzar los niveles plasmáticos de estado equilibrio o para ser eliminado por completo se tarda aproximadamente 3-5 veces la vida media del medicamento. No se espera que el intercambio entre dos antipsicóticos de vida media similar genere problemas. Tampoco se esperan en el caso del cambio de un fármaco con una semivida larga a una vida media más corta debido a que el nuevo fármaco alcanzará los niveles plasmáticos de estado estable con mayor rapidez.
En un fármaco con una semivida corta a un fármaco con semivida larga es más complicado. Los niveles plasmáticos primer fármaco disminuyen rápidamente, mientras que el segundo fármaco tarda más en alcanzar un nivel plasmático en estado de equilibrio estacionario.
Se recomienda que para superar la posible retirada / recaída, el segundo fármaco se debe iniciar con una dosis más alta (aprox. 50% de la dosis diana) durante aproximadamente 4 días. Posteriormente se debe aumentar con el 25% cada 3-4 días.
Casi todos los antipsicóticos aumentan el riesgo de QT tiempo de prolongación con o sin torsión de punta (TDP). En el apartado ‘más información’ del portal se encuentra una recomendación sobre la monitorización del ECG.
Para consultar la tabla podéis visitar el siguiente ENLACE

PD: Gracias a Andrea por compartir el enlace! 🙂

Existe un juego bastante simple visualmente, pero que es interesante, sobretodo en el caso de ser estudiante de medicina (pero que también nos puede ser de utilidad a los farmacéuticos en caso de querer profundizar en algún tema o repasarlo). Se trata de “Clinical Sense”, una aplicación donde te enfrentas a diversos “escenarios clínicos”, donde habrá que eralizar distintas decisiones médicas con objeto de diagnósticar el problema y tratarlo de la mejor forma: realizarás las pruebas diagnósticas correctas? el tratamiento antibiótico óptimo? Un juego muy simple, donde tendrás que ir escogiendo entre 2-3 opciones, y donde se te corrige los errores mediante una explicación correctamente referenciada.

Cada caso no requiere mucho tiempo, en unos 5-10 minutos se puede realizar, por lo que os animamos a que de vez en cuando reviséis si hay un nuevo caso que requiera de vuestro conocimiento!

A veces hablando con la gente y los profesionales me da la impresión que asociamos innovación terapéutica de la misma manera que lo hacemos con innovación tecnológica. Cuando aparece un nuevo móvil o una nueva televisión siempre todo es mejor a nivel de características técnicas: más velocidad, más capacidad, más resolución, mejor experiencia para el usuario. A nivel de medicamentos, cuando se habla de una novedad, la idea que creo que tiene mucha parte de la población es la misma: mejor fármaco, mejor mecanismo, más efectivo, menos tóxico… y no siempre es así… y frecuentemente a un mayor coste.

La presión de la industria farmacéutica para promocionar su producto lo máximo y vender la benevolencia de su producto (y disimular al máximo los efectos adversos o los riesgos) viene en parte debida al escaso tiempo que tienen para conseguir el reembolso de la inversión y llegar a los beneficios. Se nos ha vendido muchas veces los elevados costes que tiene la investigación, y que el elevado coste de ésta es la que causa los elevados precios finales de los medicamentos. No obstante hay dudas respecto si al precio de esta investigación es realmente tan elevado, o si al poner precio se escoge un fármaco para la misma patología y suben un X % su precio. Así mismo, hay que tener en cuenta las nuevas estrategias de la industria, ya que evitan el comercializar “blockbusters” y basan su estrategia en “nichebusters” (medicamentos muy especializados, a menudo producidos mediante biotecnología, destinados principalmente al tratamiento de enfermedades raras y diversas formas de cáncer). Iniciando la aprobación de un fármaco para una patología con pocos pacientes candidatos y posteriormente ir ampliándolas sin modificarse sustancialmente el precio. También se debe de tener en cuenta las veces que se fomenta la aprobación acelerada de fármacos, con el riesgo de no tener suficiente evidencia que permita evaluar la relación beneficio-riesgo de un medicamento. Además, algunas veces los estudios postcomercialización no se completan ni tras 5 años de hacerse efectiva.

Existen por lo tanto varios factores que pueden hacer que la evidencia de un fármaco comercializado sea insuficiente:

• Se acepta en algunos casos la aprobación de un fármaco mediante la comparación con placebo.
• Aprobación de fármacos con pocos pacientes.
• Aprobación acelerada en caso de algunas patologías con todavía menos pacientes.
• No siempre la aprobación acelerada es dirigada a enfermedades raras sin tratamientos disponibles, sino que a veces el motivo por el que se aprueba son por mecanismos novedosos (con el consiguiente riesgo de efectos adversos desconocidos)
• Aprobación de fármacos en base a variables surrogadas.
• Nos encontramos con fármacos que pueden causar efectos adversos graves, donde pueden pasar años hasta que finalmente se decide su retirada en base a sus riesgos de toxicidad.
• Beneficios clínicos dudosos

Y algunos ejemplos que pueden demostrar que a veces no es tan óptimo todo lo nuevo son los siguientes casos:

• Alosetron
• Ponatinib
• Troglitazona
• Rosiglitazona
• Sitaxentan
• Celecoxib

O algunas alertas de seguridad del año pasado:

• Riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina
• Riesgo de descompensación e insuficiencia hepática tras la administración de ▼Viekirax®
• Riesgo de bradicardia severa y bloqueo cardiaco asociado a la administración de ▼Harvoni®, y la combinación de ▼Sovaldi® más ▼Daklinza®, con amiodarona

Y para que lo tengamos en cuenta, de cara al futuro, están a punto de saltar al mercado nuevos medicamentos con nuevos mecanismos de acción, que quizá no acaben teniendo riesgos, pero para los cuales quizá haya que ir con cautela: inhibidores del PCSK-9 para la hipercolesterolemia, sacubitril para insuficiencia cardíaca, … y algunos más.

Recordad, un nuevo fármaco no es siempre un nuevo iPhone.

Ayer se emitió en la televisión autonómica de Catalunya un documental respecto al tema de aquellos padres que deciden no vacunar a sus hijos en base a sus creencias con escaso fundamento. Os recomendamos que lo veáis.

En el documental de casi 40 minutos varios profesionales (El Dr Trilla, el Dr Laporte, etc) debaten sobre el tema  y exponen su punto de vista, así como el punto de vista de gente que defiende la postura de no vacunar por el riesgo de algunos efectos adversos inventados (como el autismo, que se demostró que era falso) o bien por el “poco riesgo” que hay de coger la enfermedad. La verdad es que al ver las consecuencias y secuelas que puede llegar a tener el enfermar por alguna patología como el sarampión… te deja sorprendido.

Si queréis podéis ver el documental, totalmente recomendable, en el siguiente enlace. El único pero es que está en catalán, por lo que si no entendéis el idioma no podréis llegar a entenderlo al 100%.