Quiz – Panitumumab y efectos adversos
En caso de iniciar un tratamiento con panitumumab en un paciente, cuál de los siguientes parámetros de laboratorio es más razonable monitorizar?
- Recuento sanguíneo
- Sodio
- Magnesio
- Función hepática
- Urinoanálisis
(La respuesta en la otra pestaña)
De los efectos adversos relacionados con panitumumab y que están contemplados a nivel analítico destacan las alteraciones a nivel de niveles de magnesio. Panitumumab puede causar hipomagnesemia en un 30% de pacientes, y esta puede llegar a ser significativa en un 5%. En algunos pacientes también puede provar alteraciones en los niveles de calcio y de potasio.
En principio dicho fármaco no afecta al recuento sanguíneo, por lo que no sería necesario monitorizarlo.
Bibliografía: Ficha técnica
Quiz – Medicamentos con riesgo de enfermedad pulmonar intersticial
Cuál de los siguientes medicamentos NO tiene riesgo de causar enfermedad pulmonar intersticial?
- Gefitinib
- Cetuximab
- Pazopanib
- Vandetanib
- Lapatinib
Pazopanib es el fármaco de la lista que no es antiEGFR. Todos los antiEGFR tienen una alerta de potencial toxicidad pulmonar. Parece ser que los antiEGFR pueden afectar la capacidad de los pneumocitos para reparar el tejido pulmonar dañado. Esto puede facilitar la aparición de enfermedad pulmonar intersticial. Parece ser que en población asiática (japoneses) este riesgo es algo más elevado.
Un listado de fármacos antiEGFR a tener en cuenta es:
-Cetuximab
-Erlotinib
-Gefitinib
-Lapatinib
-Panitumumab
-Vandetanib
Quiz – ITU en embarazada
Paciente de 32 años embarazada, en el primer trimestre del embarazo. Presenta bacteriuria asintomática. Cuál de las siguientes opciones de manejo es la más adecuada?
- No se necesita tratamiento antibiótico al ser una infección asintomática
- Tratamiento con cotrimoxazol x 3 días
- Tratamiento con nitrofurantoína x 5 días (tomado con alimentos)
- Tratamiento con Moxifloxacino x 3 días
- Tratamiento con ciprofloxacino x 3 días
- Tratamiento con amoxicilina/clavulámico x 3-7 días
(La respuesta la encontraréis en la otra pestaña)
La respuesta más adecuada sería el tratamiento con amoxicilina/clavulámico. Normalmente se realiza un tratamiento antibiótico dirigido una vez obtenido el cultivo. La duración del tratamiento varía entre 3-7 días. Otra posible opción de tratamiento habría sido fosfomicina en dosis única.
En el caso de ser una mujer con bacteriuria asintomática no es necesario hacer tratamiento antibiótico. No obstante, en los grupos de riesgo sí que se recomienda. El embarazo se considera uno de los grupos de riesgo, ya que presentan más riesgo de presentar pielonefritis y parto prematuro.
No se recomienda la administración de cotrimoxazol en el 1r y 3r trimestre del embarazo. Así mismo, recordad con este fármaco que hay que revisar que no presente el paciente alergia a las sulfonamidas. También hay que evitarlo en caso de deficit de G6PD. Por último, en caso de insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis.
En el caso de nitrofurantoína no se recomienda su administración en el 3r trimestre del embarazo. Así mismo, si existen otras alternativas tampoco se recomienda su administración en el primer trimestre del embarazo. Al igual que cotrimoxazol no se debe administrar en pacientes con déficit de G6PD y se debe evitar en pacientes con ClCr<60. Se recomienda tomar el antibiótico con las comidas ya que incrementa su absorción. Y por último, es recomendable comentar al paciente que dicho fármaco puede modificar el color de la orina.
Las fluorquinolonas son otra opción que no está recomendada en el embarazo. Así mismo, moxifloxacino y gemifloxacino no se deben de utilizar para el tratamiento de las ITUs.
Bibliografía:
Apuntes BPS 2016. Infectious diseases.
Uptodate. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy
Quiz – Emergencia hipertensiva
Paciente de 45 años con dislipemia e hipertensión. Ingresa en el servicio de urgencias, diagnosticándose una emergencia hipertensiva con afectación a nivel renal, presentándose un fallo renal agudo. Presenta unas cifras tensionales de 190/115. Cuál de las siguientes alternativas no estaría indicada en el manejo de la hipertensión?
- Clevidipino
- Fenoldopam
- Labetalol
- Nicardipino
- NItroprusiato
(Recordad que la respuesta está disponible en la otra pestaña, que algunos me habéis reclamado que no estaba disponible…)
La alternativa NO indicada es nitroprusiato.
En el caso de la emergencia hipertensiva con fallo renal agudo, las principales alternativas son nicardipino, fenoldopam y clevidipino. También se puede considerar el uso de labetalol. Nitroprusiato está contraindicado en caso de insuficiencia renal o hepática.
Hay que recordar que nitroprusiato es un fármaco vasodilatador arterial y venoso puede presentar toxicidad de tipo cianuro. También hay que tener precaución de uso en caso de presentarse una presión intracraneal elevada.
La diferencia entre una urgencia y una emergencia hipertensiva, es que en el segundo caso existe afectación de algún órgano diana. Ésta se puede manifestar como encefalopatía, hemorragia intracraneal, angina o infarto, edema pulmonar, fallo renal, eclampsia, etc.
Bibliografía: Apuntes BPS 2016.
Quiz – Antidepresivos y efectos adversos
Paciente hipertenso con problemas de insomnio, al que se le diagnostica depresión. En tratamiento con candesartán. En los últimos meses ha perdido unos 10 kg. Se le decide iniciar tratamiento con un antidepresivo. Cual de las siguientes opciones podría ser la más adecuada?
- Fluoxetina
- Venlafaxina
- Paroxetina
- Citalopram
- Imipramina
En principio de las opciones propuestas la más adecuada con los antecedentes del paciente sería paroxtina.
No sería de primera elección un antidepresivo triciclico, por lo que se podría descartar imipramina. Fluoxetina se podría descartar por los antecedentes de insomnio, ya que se trata de un antidepresivo “activante” (al igual que sertralina y viladozona). Citalopram tiene un efecto neutro a nivel del sueño. Venlafaxina puede aumentar el riesgo de hipertensión, especialmente si no está controlada, y además puede producir anorexia. Paroxetina se trata de un antidepresivo sedante (también lo es fluvoxamina), por lo que se podría administrar a la noche para intentar facilitar el sueño.
Quiz: Toxicidades por fenitoína
Se presenta un paciente con antecedentes de epilepsia y sin episodios desde hará años. Se observa que se presentan unos niveles de fenitoína de 8 mcg/mL, por debajo del rango terapéutico, con una posología de 100 mg/12h. Se le incrementó la dosis a 150 mg/8h. Al cabo de unas semanas en el siguiente control se obserban unos niveles por encima del rango superior, de 22mcg/mL. Cuál de los siguientes efectos adversos es más probable que presentase el paciente al haberse incrementado la dosis?
- Nistagmus
- Hiperplasia gingival
- Rash
- Hepatotoxicidad
El efecto adverso que se presenta de forma dosis-dependiente es nistagmus. Así mismo, este efecto adverso se suele observar con niveles superiores a 20 mcg/mL. Con niveles superiores a 30 mcg/mL se observa ataxia, y con niveles superiore a 40 mcg/mL alteraciones cognitivas.
Los efectos adversos dosis-dependientes suelen ser: nistagmus, ataxia, somnolencia y deterioro cognitivo.
Los efectos adversos no dosis dependientes son hiperplasia gingival, hirsutismo, acne, rash, hepatotoxicidad.
Hay que recordar que la farmacocinética de fenitoína es no lineal. En caso de aumentar la dosis nos podemos encontrar con un incremento superior en los niveles.
Así mismo recordad que fenitoína es un inductor enzimático que puede afectar a los niveles de otros fármacos.
Quiz – Administración de ácido valproico y lamotrigina
En caso de tener un paciente con antecedentes de convulsiones y diagnóstico de trastorno bipolar. Tenía una prescripción de ácido valproico y posteriormente se le añade lamotrigina. Qué se debe de tener en cuenta de cara a la coadministración de dichos fármacos?
- Se debe evitar la coadministración conjunto de los fármacos al producirse una interacción a través del citocromo P450
- Se debe de ajustar la dosis inicial de lamotrigina, empezando por dosis más bajas, al haber una interacción a nivel de la glicoproteína P.
- Se deba ajustar la dosis inicial de lamotrigina, empezando por dosis más bajas, al haber una interacción a nivel de metabolismo de glucuronidación
- Se debe de disminuir la dosis de valproato, al haber una interacción a nivel de metabolismo de glucuronidación.
- Se debe de disminuir la dosis de valproato, al haber una interacción a nivel de glicoproteína P.
La administración concomitante de lamotrigina y ácido valproico está asociado con un riesgo de reacciones adversas cutáneas graves, llegando incluso a producirse el síndrome de Stevens-Johnson. Aunque la incidencia sea baja, puede llegar a ser grave. Dicha incidencia es mayor en pacientes pediátricos. Se recomienda empezar la administración de lamotrigina a dosis más bajas de lo normal y hacer una titulación de la dosis más lenta de lo habitual.
El mecanismo de acción de la interacción es a través de la inhibición de la UGT2B7 por el ácido valproico, un enzima implicado en el proceso de glucuronidación, e incrementando las niveles plasmáticos de lamotrigina en 2-3x.
Para más información detallada de dicha interacción podéis consultar ésta página.
Bibliografía:
-Apuntes BPS farmacoterapia
– EBM consult
Quiz – Síndrome Coronario Agudo
En caso de presentar un paciente con síndrome coronario agudo, una de las guías es que la mayoría de pacientes deberían de recibir tratamiento anti-isquémico y analgésico que se corresponde con MONA + B-bloqueantes. En cual de los siguientes casos estaría contraindicado el uso de nitroglicerina en un paciente con sospecha de SCA?
- Uso de sildenafilo en las 48h previas
- Uso de tadalafilo en las 48 h previas
- Presión arterial sistólica <100 mg Hg
- Frecuencia cardíaca <65 lpm
- Frecuencia cardíaca >90 lpm
No se debería de utilizar nitroglicerina en caso de haber recibido tadalafilo en las 48h previas.
Una de las reglas más conocidas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es MONA + B-bloqueantes. Dicho “esquema” consiste en el uso de:
- Morfina: 1-5 mg cada 5-30 minutos si los síntomas no son controados a pesar del uso de dosis máximas con medicación anti-isquémica.
- Oxigeno utilizar en caso de saturación de O2 < 90, distrés respiratorio o riesgo alto de hipoxemia
- Nitroglicerina: en spray o sublingual. Administrar cada 5 minutos, hasta un máximo de 3 dosis para mejorar el dolor de pecho. Si tras UNA dosis no ha mejorado el dolor llamar a urgencias. En el caso de nitroglicerina iv se puede usar a dosis de 5-10 mcg/minuto y aumentar hasta mejorar el dolor o llegar a dosis de 200 mcg/minuto.
- Aspirina: administrar una dosis (de 162-325 mg). En caso de alergia o intolerancia, se puede considerar el uso de clopidogrel
- B-bloqueantes: Se recomienda su uso durante las primeras 24h tras la aparición de síntomas. No usar en paciente con signos de insuficiencia cardíaca, riesgo de shock cardiogenico, o contraindicaciones a beta-bloqueantes (asma activa, intérvalo PR>0.24 sgundos, enfermedad reactiva de las vías aéreas,…). El uso de un b-bloqueante intravenoso es potencialmente dañino en caso de pacientes con riesgo de shock (>70 años, FC>110 lpm, PAS <120mm Hg)
El uso de nitroglicerina se debe de valorar. Está contraindicado en los siguientes casos:
- Uso de sildenafilo o vardenafilo en las 24h previas.
- Uso de tadalafilo en las 48h previas
- PAS < 90 mm Hg
- PAS inferior al basal en >30 mm Hg
- FC < 50 lpm
- FC > 100 lpm
El mecanismo de acción de la interacción es que se inhibe la fosfodiesterasa (PDE) por lo que hay más GMPc disponible y demasiada vasodilatación.
Bibliografía:
- Apuntes BPS
- Webinar high yield medical reviews.
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